Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenhausbehandlung

1.1 Definition diagnosebezogene Fallpauschalen Das diagnosebezogene Fallpauschalensystem fasst eine Vielzahl unterschiedlicher Diagnosen und damit Krankheitsarten zu einer überschaubaren Anzahl von Abrechnungspositionen mit vergleichbarem ökonomischem Aufwand zusammen. Es trägt die Bezeichnung "aG-DRG" = German Diagnosis Related Groups = Deutsche diagnosebezogene Fallgruppen ...mehr

Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben und sich in vollstationärer Krankenhausbehandlung zulasten der Krankenversicherung befinden, haben vom Beginn der Krankenhausbehandlung an innerhalb eines Kalenderjahres für jeden Kalendertag für längstens 28 Tage eine Zuzahlung von 10 EUR an das Krankenhaus zu zahlen.[1] Auch bei mehrfachem Krankenhausaufenthalt in einem K...mehr

Eine aG-DRG besteht aus einer Buchstaben-Zahlen-Kombination und einem Partitionshinweis. Praxis-Beispiel aG-DRG "Appendektomie … " = G07C Omehr

1.1 Vollstationär Die vollstationäre Krankenhausbehandlung bedeutet die Aufnahme in ein Krankenhaus – die Versicherten bleiben ununterbrochen Tag und Nacht im Krankenhaus.[1] 1.2 Stationsäquivalent Die stationsäquivalente Krankenhausbehandlung ist eine Behandlungsform für Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen im häuslichen Umfeld. Sie umfasst mit Inhalt, Flexibilität u...mehr

Bei der Zuzahlung gibt es einige Besonderheiten zu beachten: Für den Aufnahme- und den Entlassungstag sind jeweils 10 EUR an Zuzahlung zu entrichten. Bei Verlegung in ein anderes Krankenhaus ist die Zuzahlung für diesen Tag nur einmal zu leisten und vom aufnehmenden Krankenhaus einzuziehen. Bei Verlegung in eine stationäre Rehabilitationseinrichtung ist für diesen Tag ebenfalls...mehr

Die vorstationäre Behandlung ist die Behandlung ohne Unterkunft und Verpflegung, um die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten. Die vorstationäre Behandlung ist auf längstens 3 Behandlungstage innerhalb von 5 Tagen vor Beginn der stationären Behandlung begrenzt.[1] Die nachstationäre B...mehr

Krankenhausbehandlung ist zu gewähren, wenn durch die besonderen Mittel des Krankenhauses das Leiden des Versicherten geheilt oder gebessert wird, eine Verschlimmerung der Krankheit vermieden wird, die Beschwerden gelindert werden oder das Leben des Versicherten verlängert wird. Krankenhausbehandlung kann auch erforderlich werden, um ein Leiden mithilfe der diagnostischen Möglich...mehr

Die vollstationäre Krankenhausbehandlung bedeutet die Aufnahme in ein Krankenhaus – die Versicherten bleiben ununterbrochen Tag und Nacht im Krankenhaus.[1]mehr

Krankenhausbehandlung darf auch nicht zulasten der Krankenversicherung gewährt werden, wenn die Behandlungen nicht der Therapie einer Krankheit dienen, z. B. Schönheitsoperationen.mehr

Die Versicherten sind bei einer teilstationären Krankenhausbehandlung regelmäßig, aber nicht zeitlich durchgehend im Krankenhaus anwesend. Sie befinden sich z. B. tagsüber in der Klinik und schlafen nachts zu Hause (psychiatrische Patienten in einer Tagesklinik) oder sind nachts in der Klinik (z. B. Schlaflabor).[1]mehr

Die ambulante Krankenhausbehandlung im § 39 SGB V ist durch den Gesetzgeber auf ambulante Operationen beschränkt.[1] Dies sind alle operativen Behandlungsmethoden, bei denen der Patient nicht stationär im Krankenhaus aufgenommen wird, sondern die Nacht vor und nach dem Eingriff zu Hause verbringt.mehr

Versicherte haben keinen Anspruch auf Krankenhausbehandlung zulasten der Krankenversicherung, wenn die Erkrankung auf einen Arbeitsunfall oder einer Berufskrankheit beruht. Sie erhalten Leistungen der gesetzlichen Unfallversicherung.[1]mehr

Die Krankenhausbehandlung umfasst im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung des Versicherten im Krankenhaus notwendig sind. Hierzu zählen insbesondere die ärztliche Behandlung, die Krankenpflege, die Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln sowie Unterkunft und V...mehr

Krankenhausbehandlung darf auch nicht zulasten der Krankenversicherung gewährt werden, wenn bloße Pflegebedürftigkeit vorliegt, d. h. das Leiden selbst ist der ärztlichen Behandlung nicht zugänglich oder kann nicht im Sinne eines Behandlungsziels beeinflusst werden (z. B. bei Verfall der körperlichen oder geistigen Kräfte infolge Alters).mehr

Begriff Versicherte haben Anspruch auf eine vollstationäre, stationsäquivalente oder tagesstationäre Krankenhausbehandlung in einem zugelassenen Krankenhaus, wenn sie ärztlich verordnet wurde, nicht teilstationär, vor- und nachstationär oder ambulant behandelt werden können und der Krankenhausarzt die medizinische Notwendigkeit feststellte. Die Krankenhausbehandlung kann auch te...mehr

Die Vergütung der Leistungen für vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus wird auf Landesebene von den Krankenkassen und dem Verband der privaten Krankenversicherung nach Anhörung der Kassenärztlichen Vereinigung mit der Landeskrankenhausgesellschaft als Pauschalen vereinbart. Hierzu haben der GKV-Spitzenverband und die Deutsche Krankenhausgesellschaft im Benehmen m...mehr

Ambulante Operationen und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus werden zwischen dem GKV-Spitzenverband, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung in der jeweils geltenden Fassung erbracht und abgerechnet.[1] Die im Katalog aufgeführten ambulant durchführbaren Operationen und stationsersetzenden Eingriffe sowie präoperativen, intrao...mehr

Die Krankenhausrechnung beinhaltet die aG-DRG-Fallpauschale und die Pflegeentgelte und werden für die Behandlungsfälle berechnet, die im Fallpauschalen-Katalog nach § 9 Abs. 1 Nr. 1 KHEntgG bestimmt sind. Außerdem können den Kostenträgern Zusatzentgelte[1] auf der Grundlage des Zusatzentgeltkatalogs insbesondere für die Behandlung von Blutern bzw. Dialysepatienten oder für ne...mehr

Begriff Stationäre und ambulante Krankenhausleistungen werden je nach Art und rechtlicher Grundlage nach verschiedenen Berechnungssystemen abgerechnet, und zwar als diagnosebezogene Fallpauschalen (aG-DRG) und Pflegepersonalkosten, als Pauschalen oder nach tatsächlichem Aufwand. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Sozialversicherung: Rechtsgrundlagen für die Abrechnung stat...mehr

4.1 Pflegebedürftigkeit Krankenhausbehandlung darf auch nicht zulasten der Krankenversicherung gewährt werden, wenn bloße Pflegebedürftigkeit vorliegt, d. h. das Leiden selbst ist der ärztlichen Behandlung nicht zugänglich oder kann nicht im Sinne eines Behandlungsziels beeinflusst werden (z. B. bei Verfall der körperlichen oder geistigen Kräfte infolge Alters). 4.2 Schönheits...mehr

Jeder aG-DRG ist eine Bewertungsrelation (Relativgewicht) zugeordnet. Sie drückt aus, in welchem Verhältnis der Ressourcenverbrauch einer aG-DRG zum durchschnittlichen Ressourcenverbrauch aller aG-DRG-Fälle (Relativgewicht = 1) steht. Diese Werte wurden durch die Kalkulation mit Echtdaten aus deutschen Krankenhäusern ermittelt. Der Preis für den Behandlungsfall ergibt sich au...mehr

Die psychiatrischen Krankenhäuser, die selbstständigen psychiatrischen Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern, die Einrichtungen der psychosomatischen Medizin und der Psychotherapie sollen leistungsorientiert mit Tagespauschalen vergütet werden. Ab 2020 verhandeln die Kliniken mit den Krankenkassen auf Ortsebene ihr individuelles Budget – regionale und strukturelle Besonderh...mehr

Die Krankenkassen haben die Richtigkeit der Krankenhaus-Abrechnungen zu prüfen: Einzelfallprüfung (sichten der eingereichten Rechnungen und Kontrolle auffälliger Rechnungen durch den Medizinischen Dienst [MD])[1]; Stichprobenprüfung (bei akuten und abgeschlossenen Fällen wird die medizinische Notwendigkeit der stationären Behandlung sowie Art, Dauer und Umfang überprüft).[2] Di...mehr

6.1 Krankenkassenwechsel Wechselt ein Versicherter während der stationären Krankenhausbehandlung die Krankenkasse, rechnet das Krankenhaus bei Fallpauschalen mit dem Kostenträger ab, bei dem der Patient am Aufnahmetag versichert war.[1] Die Krankenkassen untereinander haben bei dem Kostenträgerwechsel während eines stationären Krankenhausaufenthalts jedoch einen Erstattungsans...mehr

Die Pflegepersonalkosten der Krankenhäuser werden ab 2020 besser und unabhängig von den Fallpauschalen vergütet und deshalb aus den DRG-Fallpauschalen ausgegliedert. Sie werden parallel zu den DRG-Fallpauschalen über ein krankenhausindividuelles Pflegebudget nach dem Selbstkostendeckungsprinzip finanziert. Das Pflegeerlösbudget dient einer 100 %-Finanzierung von Pflegeperson...mehr

Das diagnosebezogene Fallpauschalensystem fasst eine Vielzahl unterschiedlicher Diagnosen und damit Krankheitsarten zu einer überschaubaren Anzahl von Abrechnungspositionen mit vergleichbarem ökonomischem Aufwand zusammen. Es trägt die Bezeichnung "aG-DRG" = German Diagnosis Related Groups = Deutsche diagnosebezogene Fallgruppen bzw. Fallpauschalen. Nach Ausgliederung der Pf...mehr

In den Kodierrichtlinien, die zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen, dem Verband der Privaten Krankenversicherung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft vereinbart werden, sind die maßgeblichen Regeln festgelegt, wie eine korrekte Übertragung medizinischer Diagnosen (nach dem ICD-Schlüssel) und Prozeduren in die amtlichen Klassifikationssysteme vorzunehmen is...mehr

Die Krankenkasse erbringt Übergangspflege, wenn im unmittelbaren Anschluss an eine Krankenhausbehandlung eine erforderliche Leistung der häuslichen Krankenpflege, Kurzzeitpflege, medizinischen Rehabilitation oder Pflegeleistungen nicht oder nur unter erheblichem Aufwand erbracht werden kann. Die Übergangspflege umfasst die Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Aktivierun...mehr

Die stationsäquivalente Krankenhausbehandlung ist eine Behandlungsform für Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen im häuslichen Umfeld. Sie umfasst mit Inhalt, Flexibilität und Komplexität die Behandlungsansätze der vollstationären Behandlung, jedoch werden die Patienten durch mobile, fachärztlich geleitete und multiprofessionelle Behandlungsteams in der gewohnten Le...mehr

Zuzahlungen sind nicht zu leisten von Versicherten unter 18 Jahren und die ihre individuelle Belastungsgrenze für das laufende Kalenderjahr erreicht haben sowie bei teilstationärer und ambulanter Krankenhausbehandlung und bei vor- oder nachstationärer Behandlung, Behandlung wegen anerkannter Schädigungsfolgen für Berechtigte und Leistungsempfänger nach dem BVG Krankenhausbehandlun...mehr

Zur Krankenhausbehandlung gehört auch das Entlassmanagement, um die erforderlichen Leistungen z. B. der Haushaltshilfe, häuslichen Krankenpflege, Kurzzeitpflege bei fehlender Pflegebedürftigkeit oder Pflegeleistungen nach dem SGB XI zu organisieren. Ziel ist die Kontinuität der Versorgung zu gewährleisten und die Kommunikation zwischen den beteiligten ambulanten und stationä...mehr

Wechselt ein Versicherter während der stationären Krankenhausbehandlung die Krankenkasse, rechnet das Krankenhaus bei Fallpauschalen mit dem Kostenträger ab, bei dem der Patient am Aufnahmetag versichert war.[1] Die Krankenkassen untereinander haben bei dem Kostenträgerwechsel während eines stationären Krankenhausaufenthalts jedoch einen Erstattungsanspruch gegenüber der neue...mehr

Die Krankenhausbehandlung soll in einem der beiden – unter Berücksichtigung der vorgesehenen Maßnahmen – geeigneten nächstgelegenen Krankenhäuser erfolgen.[1] Ist eine Spezialbehandlung erforderlich, die im Bundesgebiet nur von bestimmten Krankenhäusern durchgeführt werden kann (Behandlung von schweren Verbrennungen, Herztransplantationen), ist aus diesen Krankenhäusern das ...mehr

Darüber hinaus gibt es: ambulante Behandlungsmöglichkeiten bei Unterversorgung[1] ambulante spezialfachärztliche Versorgung Versorgung durch Psychiatrische Institutsambulanzen[2] oder die Beteiligung an der Durchführung eines strukturierten Behandlungsprogramms (Disease-Management-Programm).mehr

Ist die Mitaufnahme einer Begleitperson oder Pflegekraft medizinisch notwendig, können vom Krankenhaus zusätzlich zur üblichen Vergütung (DRG-Fallpauschalen) für den Aufnahmetag und jeden weiteren Tag des vollstationären Krankenhausaufenthalts 45 EUR für Unterkunft und Verpflegung abgerechnet werden.[1]mehr

Die Mitaufnahme einer Pflegekraft gehört ebenfalls zu den allgemeinen Krankenhausleistungen, wenn der Versicherte seine Pflege nach § 66 Abs. 4 Satz 2 SGB XII durch eine von ihm beschäftigte besondere Pflegekraft sicherstellt.[1]mehr

Zugelassene Krankenhäuser sind Einrichtungen, in denen vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistungen Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt/geheilt oder gelindert werden sollen und die Patienten untergebracht und verpflegt werden.[1] Dazu zählen Hochschulkliniken, Plankrankenhäuser (Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vorschriften in den Krank...mehr

Entscheidet sich der Versicherte für Wahlleistungen, wie der Unterbringung in einem Ein- oder Zweibettzimmer und/oder der gesondert zu honorierenden Behandlung durch einen bestimmten Arzt, muss er die Mehrkosten hierfür tragen.[1] Für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung, die diese Leistungen in Anspruch nehmen wollen, bietet die private Krankenversicherung Zusat...mehr

Das Krankenhaus hat die Zuzahlung vom Versicherten einzubehalten und nicht geleistete Zuzahlungsbeträge im Auftrag der Krankenkasse einzuziehen. Es erhält für jeden durch Erlass eines Leistungsbescheides abgeschlossenes Verwaltungsverfahren von der Krankenkasse eine Kostenpauschale i. H. v. 8,50 EUR. Bei erfolglosem Einziehungsverfahren ist für die Durchführung eines erforde...mehr

Die tagesstationäre Behandlung ist mit Einwilligung der Patienten eine täglich mindestens 6-stündige ärztliche und pflegerische Behandlung im Krankenhaus ohne Übernachtung.[1] Sie entspricht hinsichtlich der Inhalte, Flexibilität und Komplexität der Behandlung einer vollstationären Behandlung.[2] Die Vergütung der tagesstationären Behandlung ist natürlich günstiger als eine ...mehr

Bei stationärer Behandlung umfassen die Leistungen auch die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Versicherten und die Mitaufnahme einer Pflegeperson.[1] Der Krankenhausarzt entscheidet über die medizinische Notwendigkeit der Aufnahme einer Begleitperson. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) hält unter folgenden Voraussetzun...mehr

Bei der Kombinationsleistung kann – wie beim Pflegegeld – der bisher gewährte Anteil der Geldleistung während einer vollstationären Krankenhausbehandlung, einer stationären medizinischen Leistung zur Rehabilitation oder der häuslichen Krankenpflege statt Krankenhausbehandlung für bis zu 4 Wochen weiterbezahlt werden. Wird die Kombinationsleistung in den einzelnen Monaten in unter...mehr

Das Pflegegeld wird ohne zeitliche Beschränkung während des Bezugs von häuslicher Krankenpflege statt Krankenhausbehandlung, einer vollstationären Krankenhausbehandlung oder einer stationären medizinischen Leistung zur Rehabilitation weitergezahlt, wenn die Pflege durch eine beschäftigte besondere Pflegekraft (Assistenzkraft) sichergestellt ist und § 63b Abs. 6 Satz 1 SGB XII An...mehr

Voraussetzung für die Gewährung von Versorgungskrankengeld ist, dass eine Gesundheitsstörung, die auf einer anerkannten Schädigung oder Schädigungsfolge beruht, und Arbeitsunfähigkeit im Sinne der Krankenversicherung vorliegt. Die Gesundheitsstörung muss auf einer Schädigung im militärischen oder militärähnlichen Dienst i. S. d. §§ 2, 3 BVG einer Wehrdienstbeschädigung aufgrund...mehr

Der Anspruch auf Krankengeld entsteht bei einer Krankenhausbehandlung oder einer Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung auf Kosten der Krankenkasse von ihrem Beginn an.[1] Im Übrigen entsteht der Anspruch vom Tag der ärztlichen Feststellung einer Arbeitsunfähigkeit an, auch wenn die Arbeitsunfähigkeit bereits früher begonnen hat.[2] Hinweis Die Regelung...mehr

Der Pflegeplatz des Pflegebedürftigen ist bei vorübergehender Abwesenheit für bis zu 42 Tage im Kalenderjahr oder vollstationärer Krankenhausbehandlung und/oder Rehabilitationsmaßnahme für die Dauer dieser Aufenthalte freizuhalten. Der Pflegebedürftige hat für diese Zeit Anspruch auf vollstationäre Pflegeleistungen. Das Pflegeheim hat für die ersten 3 Abwesenheitstage Anspruch a...mehr

Maßstab für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und den Anspruch auf Krankengeld (Umfang des Versicherungsschutzes) ist das Versicherungsverhältnis zum Zeitpunkt des Entstehens des Anspruchs.[1] Dafür kommt es weder auf den Eintritt der Krankheit noch auf den Beginn der Arbeitsunfähigkeit an. Entscheidend ist vielmehr der Beginn der Krankenhausbehandlung oder die ärztlich...mehr

Begriff Krankengeld ersetzt das wegen einer Arbeitsunfähigkeit oder einer stationären Behandlung zulasten der Krankenkasse (z. B. voll- oder teilstationäre Krankenhausbehandlung) ausgefallene und zuvor regelmäßig erzielte Arbeitsentgelt und Arbeitseinkommen (Entgeltersatzfunktion). Es wird aus den entsprechenden Einnahmen berechnet, die unmittelbar vor der Arbeitsunfähigkeit...mehr

Die Krankenkasse trägt 95 % des tagesbezogenen Bedarfssatzes unter Anrechnung der Pflegeleistungen. Der Zuschuss darf kalendertäglich 9 % der monatlichen Bezugsgröße (2024: 318,15 EUR) nicht unterschreiten und unter Anrechnung der Leistungen anderer Sozialleistungsträger (insbesondere Pflegeleistungen) die tatsächlichen Kosten nicht überschreiten. Ein Anspruch auf den Leistungs...mehr

Im Rahmen der Befreiung nach Erreichen der Belastungsgrenze werden alle im System der gesetzlichen Krankenversicherung entrichteten gesetzlichen Zuzahlungen wie z. B. zu Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln oder Zuzahlungen bei Krankenhausbehandlung berücksichtigt.[1] In den EU-/EWR-Staaten und der Schweiz geleistete Zuzahlungen auf Grundlage der Verordnung 883/04 der E...mehr