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MD-Qualitätskontroll-Richtlinie (MD-QK-RL) / § 4 Anhaltspunkte für die Beauftragung von Qualitätskontrollen

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(1) Voraussetzung für die Beauftragung einer vom MD durchzuführenden Qualitätskontrolle auf der Grundlage von Anhaltspunkten ist das Vorliegen konkreter und belastbarer Anhaltspunkte für die Nichteinhaltung der in den Richtlinien und Beschlüssen nach § 3 Buchstabe a bis e genannten Qualitätsanforderungen oder über Verstöße gegen Dokumentationspflichten nach § 3 Buchstabe f. Konkret und belastbar im Sinne des Satzes 1 ist ein Anhaltspunkt dann, wenn der mögliche Qualitäts- oder Dokumentationsmangel einem Kontrollgegenstand nach § 3 zugeordnet und mit entsprechenden Hinweisen schlüssig begründet werden kann. Die Qualitätskontrollen beauftragenden Stellen nach § 5 werden aufgrund eines oder mehrerer Anhaltspunkte tätig. Diese sind im Kontrollauftrag nach § 7 vollumfänglich und abschließend zu benennen.

 

(2) Anhaltspunkte für die Beauftragung von Qualitätskontrollen nach § 3 Buchstabe a bis e können sich insbesondere ergeben aus:

 

a.

Implausibilitäten der Angaben in Qualitätsberichten,

 

b.

Erkenntnissen bei Abrechnungsprüfungen bei Einzelfällen,

 

c.

Erkenntnissen im Rahmen der Unterstützung von Versicherten nach § 66 SGB V oder

 

d.

Erkenntnissen entweder durch mehrfache Meldungen von Versicherten oder sonstigen Dritten zum selben Sachverhalt oder Kontrollgegenstand oder durch eine besonders fundierte Meldung eines Versicherten oder sonstigen Dritten zu einem Sachverhalt oder Kontrollgegenstand.

Die Anhaltspunkte werden im Besonderen Teil richtlinien- bzw. beschlussspezifisch konkretisiert.

 

(3) Anhaltspunkte für die Beauftragung von Qualitätskontrollen nach § 3 Buchstabe f ergeben sich aus der DeQS-RL. Die Anhaltspunkte werden in dieser G-BA-Richtlinie konkretisiert. Weitere Anhaltspunkte für die Prüfung der Richtlinien nach Satz 1 werden im Besonderen Teil konkretisiert.

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