Medizinische Vorsorgeleistungen / 8 Medizinischer Dienst

Die Krankenkassen haben die Notwendigkeit medizinischer Vorsorgeleistungen vor ihrer Bewilligung in Stichproben unter Zugrundelegung eines ärztlichen Behandlungsplanes durch den Medizinischen Dienst (MD) prüfen zu lassen.^[1] Dasselbe gilt für eine Verlängerung der Leistungsdauer. Die Prüfpflicht durch den MD soll gewährleisten, dass präventive Vorsorgeleistungen von allen Krankenkassen nach gleichen Beurteilungsmaßstäben bewertet und ausgerichtet werden. Der MD beurteilt die medizinischen Fragen, die die Krankenkasse für ihre sozialrechtliche Entscheidung benötigt.

Die Richtlinie MD(K)-Stichprobenprüfung sagt grundsätzlich aus, dass jeder vierte Antrag in der Reihenfolge des Eingangs stichprobenweise durch den MD überprüft werden sollte. Unabhängig davon, sind die Krankenkassen aber verpflichtet, eine gutachterliche Stellungnahme des MD einzuholen, wenn es nach Art, Schwere, Dauer und Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist. Dies gilt insbesondere bei

• Zweifeln an der medizinischen Notwendigkeit der beantragten Leistung aufgrund unvollständiger oder nicht plausibler Angaben im ärztlichen Befundbericht zu Vorsorgebedürftigkeit, -fähigkeit und -zielen,
• ambulanten Vorsorgeleistungen vor Ablauf von 3 Jahren,
• stationären Vorsorgeleistungen vor Ablauf von 4 Jahren, wenn sich die aus medizinischen Gründen erforderliche Dringlichkeit nicht zweifelsfrei aus den Antragsunterlagen ergibt.