Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenversicherung

Bei einer Entsendung ins vertragslose Ausland erhalten die Versicherten die Leistungsaufwendungen von ihrem Arbeitgeber erstattet. Begleiten die Familienangehörigen den Entsandten, besteht auch für sie eine Erstattungspflicht des Arbeitgebers für die Dauer des Aufenthalts.mehr

Durch den Behandlungsvertrag wird der Behandler zur sorgfältigen Leistung der medizinischen Behandlung und der Patient zur Vergütung verpflichtet. Die Bezahlung erfolgt allerdings häufig von Dritten, insbesondere durch die gesetzliche Krankenversicherung. Die Rechtsbeziehungen zwischen Krankenkassen, Kassenärztlichen Vereinigungen und Vertragsärzten und -zahnärzten sind zwar...mehr

Aufwendungen des Arbeitgebers für die Zukunftssicherung des Arbeitnehmers führen zu einem Zufluss von Arbeitslohn, wenn dem Arbeitnehmer im Zeitpunkt der Beitragszahlung ein eigener Rechtsanspruch auf Auskehrung der Versicherungsleistung eingeräumt wird.[1] Dies gilt unabhängig davon, ob der Arbeitnehmer die Leistungen lediglich stillschweigend zur Kenntnis nimmt oder ihnen ...mehr

Als Hörhilfen im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung kommen Hörgeräte (Luftleitungsgeräte und Knochenleitungsgeräte) und Zubehör, Tinnitusgeräte (dazu zählen auch kombinierte Tinnitusgeräte/Hörgeräte, sog. Tinnitusinstrumente) und Übertragungsanlagen in Betracht.[1]mehr

Die Entscheidungsfristen beziehen sich im § 13 Abs. 3a SGB V ohne nähere Konkretisierung auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), wobei es sich dem Grunde nach nur um Sozialleistungen handeln kann. Hiervon können sowohl Gesetzes- als auch Satzungsleistungen erfasst sein. Unerheblich ist auch, ob es sich um Rechtsanspruchsleistungen[1] oder Ermessensleistung...mehr

Der GKV-Spitzenverband, DVKA[1], ist die Verbindungsstelle für die Kranken- und Pflegeversicherung.mehr

Nicht dynamische Rentenbestandteile (Festbeträge) werden nicht angepasst. Das betrifft insbesondere Steigerungsbeträge aus der Höherversicherung[1] Zuschuss zur Krankenversicherung[2] Auffüllbeträge[3] Rentenzuschläge[4] Übergangszuschläge[5]mehr

Für die gesetzliche Krankenversicherung ist durch das Patientenrechtegesetz eine Entscheidungsfrist für Leistungsanträge von grundsätzlich 3 Wochen eingeführt worden.[1] Für die soziale Pflegeversicherung legt § 18 Abs. 3 Satz 2 SGB XI fest, dass dem Antragsteller spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse die Entscheidung schriftlich m...mehr

Bestimmte Gesetze gelten bis zu ihrer Eingliederung in das SGB als dessen besondere Teile.[1] Hierzu gehören u. a. das Bundesausbildungsförderungsgesetz (BAföG), Gesetz über die Alterssicherung der Landwirte (ALG) und das Zweite Gesetz über die Krankenversicherung der Landwirte (KVLG 1989), Bundeskindergeldgesetz (BKGG), Wohngeldgesetz (WoGG), Altersteilzeitgesetz (AltersTZG), Bund...mehr

Leistungen der Sekundärprävention zielen darauf, eine bereits vorhandene Gesundheitsbeeinträchtigung oder Krankheit möglichst frühzeitig zu erkennen und bei Vorliegen eines Befundes rechtzeitig mit einer Therapie zu beginnen. Dies geschieht in der gesetzlichen Krankenversicherung z. B. durch die Gesundheitsuntersuchungen auf Zivilisations- oder Krebserkrankungen[1] sowie durch ...mehr

Der behandelnde Arzt muss entscheiden, ob die komplexen Maßnahmen einer ambulanten oder stationären medizinischen Rehabilitation notwendig sind. Dafür ist aber wegen der Subsidiaritätsregelung des § 40 Abs. 4 SGB V die gesetzliche Rentenversicherung vorrangig zuständig. 2.2.1 Standardisierte Heilmittelkombinationen Ist keine komplexe Rehabilitationsmaßnahme erforderlich, kommt...mehr

Für die EU-, EWR-Staaten und die Schweiz ist Gleichstellung in den Artikeln 5 und 14 der Verordnung (EG) über soziale Sicherheit Nr. 883/2004 geregelt. 1.1.1 Versicherungsrecht Ein Ausscheiden aus einer gesetzlichen Versicherung im Ausland wird dem Ausscheiden aus einer deutschen Krankenversicherung gleichgestellt. Die im anderen Staat zurückgelegten Versicherungszeiten werden...mehr

Die Krankenkassen sind bei Arbeitsunfähigkeit des Versicherten zur Sicherung des Behandlungserfolgs oder Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit verpflichtet, den MD einzuschalten.[1]mehr

Die Krankenkassen haben Anträge auf Leistungen der medizinischen Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen in Stichproben (jeder 4. Antrag) vom MD prüfen zu lassen.[1] Die Begutachtung von Verlängerungsanträgen erfolgt grundsätzlich vom für die ambulante oder stationäre Einrichtung bzw. Rehabilitationsstandort zuständigen MD.mehr

Bei Krankengeldbeziehern bleibt bei Bezug des Krankengeldes nach § 44a SGB V (oder einer entsprechenden Leistung aus der privaten Krankenversicherung) in der Kranken- und Pflegeversicherung eine Mitgliedschaft bestehen.[1] In der Renten- und Arbeitslosenversicherung besteht Versicherungspflicht.[2]mehr

Die Krankenkasse sollen ihre Versicherten bei Behandlungsfehlern unterstützen.[1] Nach einem Beratungsgespräch und der Anforderung der Unterlagen wird der MD eingeschaltet. Er erstellt ein medizinisches Gutachten. Dies wird dem Versicherten über die Krankenkasse zur Verfügung gestellt; die weiteren Ansprüche hat der Versicherte mit einem Rechtsanwalt vor den Zivilgerichten g...mehr

Digitale Gesundheitsanwendungen werden nur nach einer auf die Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung ausgerichteten Prüfung ihrer Sicherheit, Funktionstauglichkeit, Qualität, Datenschutz und -sicherheit eine GKV-Leistung. Außerdem muss deren positive Versorgungseffekte durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) festgestellt sein. Liegt dies ...mehr

Der MD berät die gesetzlichen Krankenkassen in Fragen der Grundsatzversorgung sowie beim Gestalten von Leistungs- und Versorgungsstrukturen. Hierzu gehören z. B. die Qualitätssicherung in der ambulanten und stationären Versorgung, Krankenhausplanung, Weiterentwicklung von Vergütungssystemen, Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit von neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden. Der ...mehr

Unklarheiten und Streitigkeiten über die Zuständigkeit für die Leistungen zur Teilhabe sollen nicht zulasten der Leistungsberechtigten ausgetragen werden. Aufgrund der unterschiedlichen Zuständigkeiten für die Leistungen zur Teilhabe können sich gerade in Komplexfällen, also Fällen, in denen verschiedene Leistungen der Teilhabe in Betracht kommen, unterschiedliche Zuständigk...mehr

Die Entscheidung über die Qualität sowie die Wirksamkeit einer Untersuchungs- oder Behandlungsmethode im Rahmen einer stationären Krankenhausbehandlung trifft der G-BA.[1] Die Vorschrift enthält keinen Erlaubnisvorbehalt. Ein Verbot kann aber ausgesprochen werden.[2] Deshalb ist es nicht ausgeschlossen, im klinischen Bereich neuartige Verfahren ohne vorherige Zulassung zulas...mehr

Der GKV-Spitzenverband steht unter der Aufsicht des Bundesministerium für Gesundheit (BMG). Trifft der GKV-Spitzenverband in grundsätzlichen Fach- und Rechtsfragen Entscheidungen zum Beitrags- und Meldeverfahren und zur einheitlichen Erhebung der Beiträge,[1] steht er unter der Aufsicht des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales (BMAS). Die Aufsicht über die Arbeit der D...mehr

Im Bereich der EU/EWR-Staaten und der Schweiz gelten die Regelungen der Verordnung (EG) über soziale Sicherheit Nr. 883/2004. Diese gelten auch für Sachverhalte mit dem Vereinigten Königreich, die vom Austrittsabkommen erfasst werden. 1.2.1 Entsendung in einen anderen Mitgliedsstaat Für eine Person, die in Deutschland beschäftigt ist und von ihrem Arbeitgeber in einem anderen ...mehr

Eine Befreiung vom Beitragszuschlag tritt auch für Grenzgänger – insbesondere aus EU-Staaten – ein. Insoweit spielt es keine Rolle, ob das Kind jemals in Deutschland gelebt hat. Gleiches gilt für Angehörige von Staaten, mit denen ein Sozialversicherungsabkommen zur Krankenversicherung besteht. Auch bei leiblichen Kindern aus Nichtabkommensstaaten, die niemals in Deutschland ...mehr

In der gesetzlichen Krankenversicherung gilt generell das Sachleistungsprinzip. D. h., die Leistungen werden den Versicherten vorrangig als Sachleistungen zur Verfügung gestellt. Die Gesetzesvorschrift sieht vor, dass die Versicherten die Leistungen als "Sach- und Dienstleistungen" erhalten, soweit das SGB V oder das SGB IX nichts Abweichendes vorsieht. Zu den Dienstleistung...mehr

Unter der Bezeichnung "Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gesellschaft und ergänzende Leistungen" stehen zu[1] ähnlich wie in der Rentenversicherung Haushaltshilfe[2], Reisekosten, Rehabilitationssport und Funktionstraining[3]; Kraftfahrzeughilfe (gehört in der Rentenversicherung zu den berufsfördernden Leistungen)[4]; Darüber hinaus neben der unterhaltsichernden Leistung:...mehr

Begriff Die Allgemeinen Ortskrankenkassen sind Träger der gesetzlichen Krankenversicherung. Zum Stichtag 1.7.2021 betreuten 11 Ortskrankenkassen ca. 27 Millionen Versicherte, davon ca. 21 Millionen Mitglieder und ca. 6 Millionen Familienangehörige. Als Körperschaft des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung besteht eine AOK für eine begrenzte Region. Die meisten Ortskranken...mehr

Begriff Die Anschlussrehabilitation ist eine ganztägige ambulante oder stationäre Leistung zur medizinischen Rehabilitation. Die Leistung wird nur bei bestimmten Erkrankungen erbracht und schließt sich unmittelbar an eine stationäre Krankenhausbehandlung an (spätestens innerhalb von 2 Wochen nach der Krankenhausentlassung). Die Anschlussrehabilitation wird meistens durch das...mehr

Die Motive für die Inanspruchnahme einer Beratung über Fragen der Empfängnisregelung sind unerheblich. Anspruch auf diese Leistung haben weibliche und männliche Versicherte. Der Anspruch ist grundsätzlich nicht an ein bestimmtes Lebensalter gebunden; er ist immer dann gegeben, wenn der Beratungswunsch aufgrund der biologischen Entwicklung nicht sinnlos erscheint. Findet eine...mehr

Die vertragsärztliche Versorgung umfasst außerdem die Anordnung der Hilfeleistung anderer Personen, Verordnung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, Krankentransporten sowie Krankenhausbehandlung oder Behandlung in Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, Verordnung häuslicher Krankenpflege, Ausstellung von ...mehr

Im Bereich der Pflegeversicherung muss geprüft werden, ob eine Ausstrahlung vorliegt. Sollte keine Ausstrahlung vorliegen, unterliegt der Arbeitnehmer nicht mehr den deutschen Rechtsvorschriften im Bereich der gesetzlichen Pflegeversicherung. Sollte der Arbeitnehmer eine Anwartschaftsversicherung im Bereich der Krankenversicherung abgeschlossen haben, gilt dies auch für den ...mehr

Anträge auf den Abschluss einer Ausnahmevereinbarung im Rahmen der Verordnung (EG) über soziale Sicherheit Nr. 883/2004 sind ausschließlich elektronisch zu übermitteln. Die Antragstellung erfolgt aus einem systemgeprüften Entgeltabrechnungsprogramm oder mittels einer maschinell erstellten Ausfüllhilfe der Informationstechnischen Servicestelle der gesetzlichen Krankenversiche...mehr

Das Pflegegeld ist eine Geldleistung und deshalb ins EU/EWR-Ausland oder Schweiz exportfähig. Der Pflegebedürftige hält sich vorübergehend oder auf Dauer in einem EU-Staat auf und hat im Wohnstaat Anspruch auf Pflegesachleistungen, so ist das Pflegegeld um den Betrag der Sachleistungen des Wohnstaates zu mindern. Wichtig Staatsangehörigkeit des Versicherten Diese Regelungen gelte...mehr

Eine Rentenzahlung erfolgt grundsätzlich nur im Inland. Verlegt ein Rentner seinen Wohnort in einen anderen EU-, EWR-Staat, in die Schweiz oder in ein Land, mit dem ein Abkommen über Soziale Sicherheit im Bereich der Rentenversicherung besteht, wird die Rente in voller Höhe ausgezahlt. Sollte ein Rentner ausschließlich eine deutsche Rente erhalten und in einem Staat leben, i...mehr

Es werden ärztliche Untersuchungen und Begutachtungen zur Feststellung der Voraussetzungen für eine durch Krankheit erforderliche Sterilisation, ärztliche Behandlungen, Versorgung mit Arznei-, Verband- und Heilmitteln sowie Krankenhauspflege gewährt. Ein Krankengeldanspruch besteht, sofern die wegen Krankheit erforderliche Sterilisation Arbeitsunfähigkeit im Sinne der gesetzlichen...mehr

Für eine Person, die in Deutschland beschäftigt ist und von ihrem Arbeitgeber in einem Abkommensstaat eingesetzt wird, um die Arbeit für dessen Rechnung auszuführen, können die deutschen Rechtsvorschriften weiterhin angewendet werden, sofern es sich um eine Entsendung handelt. Hierbei sind sowohl eine Pflichtversicherung, eine freiwillige Versicherung und eine Familienversic...mehr

Wird ein Arbeitnehmer während einer Entsendung in einen Abkommensstaat arbeitsunfähig krank, besteht grundsätzlich ein Anspruch auf Entgeltfortzahlung und auf Krankengeld. Die Arbeitsunfähigkeit kann durch einen ausländischen Arzt festgestellt und auf der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung bescheinigt werden. Die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung muss unverzüglich dem ausländis...mehr

Begriff Soziotherapie ist eine ambulante Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Sie soll helfen, den sogenannten "Drehtüreffekt" zu vermeiden. Damit ist gemeint, dass es bei Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen nach einer Entlassung aus dem Krankenhaus oft sehr schnell zur Wiederaufnahme kommt. Die Soziotherapie dient hier der Verkürzung oder Vermeidung ein...mehr

Pflegebedürftige, deren Wohnort bzw. gewöhnlicher Aufenthalt sich in einem Abkommens-[1] bzw. Nichtvertragsstaat befindet, haben bei einem dauernden Aufenthalt keinen Anspruch auf Pflegeleistungen. Wichtig Ende der Mitgliedschaft zur sozialen Pflegeversicherung Die Mitgliedschaft in der sozialen Pflegeversicherung ist bei Verlegung des Wohnortes oder gewöhnlichen Aufenthaltes ...mehr

Anspruchsgrundlage für den Erhalt von Sachleistungen ist im Anwendungsbereich der Abkommen der Sozialen Sicherheit die jeweilige Anspruchsbescheinigung. Bei Aufenthalt in Mazedonien, Montenegro und in Serbien gilt die Europäische Krankenversicherungskarte. Hinsichtlich des Leistungsumfanges ist zu beachten, dass die entsandten Personen nur sofort notwendige Sachleistungen in...mehr

Werden während des Krankengeldbezugs Zuschüsse des Arbeitgebers und sonstige Einnahmen aus einer Beschäftigung gewährt, gelten diese nicht als beitragspflichtiges Arbeitsentgelt.[1] Die Einnahmen dürfen zusammen mit dem Krankengeld das Nettoarbeitsentgelt um nicht mehr als 50 EUR monatlich übersteigen. Dies hat zur Folge, dass entsprechende Leistungen, die für die Zeit des B...mehr

Der nachgehende Anspruch für die Familienangehörigen des Versicherten durch den Tod des Versicherten besteht auch, wenn der Versicherte freiwilliges Mitglied der Krankenversicherung war. Die Voraussetzungen für die Familienversicherung müssen im Zeitpunkt des Todes des Versicherten bestanden haben und dürfen nicht vor Ablauf des Monats, für den der nachgehende Anspruch besteh...mehr

Für die Anwendung des Progressionsvorbehaltes werden die o. a. Entgeltersatzleistungen sowie die weiteren zu berücksichtigenden Einkommensteile dem zu versteuernden Einkommen zugerechnet. Für das sich so ergebende fiktive Gesamteinkommen werden die Einkommensteuer und der Steuersatz berechnet. Mit diesem Steuersatz wird die Einkommensteuer für das tatsächlich zu versteuernde...mehr

Begriff Eine Krankenkasse erstattet nur in gesetzlich geregelten Ausnahmefällen die Kosten anstelle einer Sach- oder Dienstleistung. Dazu gehören die Kosten für Leistungen, die im Ausland in Anspruch genommen werden. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Sozialversicherung: Kosten für Leistungen in einem anderen Mitgliedsstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertrags...mehr

Vom 1.3.2024 an können Ausländer mit einer Aufenthaltserlaubnis zum Zwecke der Forschung nach § 18d Abs. 1 AufenthG innerhalb von 3 Monaten nach Aufenthaltnahme im Inland der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) als freiwilliges Mitglied beitreten.[1] Diese Regelung richtet sich an Forschende und Wissenschaftler aus Drittstaaten mit einer entsprechenden Aufenthaltserlaubni...mehr

Die Auskunftspflicht bezieht sich insbesondere darauf, den für die Sozialleistung zuständigen Träger zu benennen sowie Sach- und Rechtsfragen im Einzelfall erschöpfend zu beantworten. Die nach Landesrecht zuständigen Stellen, die Träger der gesetzlichen Krankenversicherung und der sozialen Pflegeversicherung sind verpflichtet, über alle sozialen Angelegenheiten nach dem Sozi...mehr

Der Tarif hat Leistungen für jeden einzelnen Pflegegrad anzubieten – bei Pflegegrad 5 mindestens 600 EUR monatlich. Die Leistungshöhe vom SGB XI darf bei Vertragsabschluss nicht überschritten werden. Der Mindestleistungsumfang in den brancheneinheitlichen Musterbedingungen durch den Verband der privaten Krankenversicherung sieht vor, dass in Pflegegrad 1 mindestens 10 %, 2 mind...mehr

Unterliegt der Praktikant weiterhin den deutschen Rechtsvorschriften, kann er in Deutschland Leistungen bei Krankheit erhalten. Im vertragslosen Ausland kann er keine Leistungen erhalten. Der Praktikant muss für diesen Zeitraum privat abgesichert werden.[1]mehr

Schnelle Terminvermittlung Die Terminservicestellen vermitteln den Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung vorrangig einen Termin bei einem an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt oder Psychotherapeuten. Keine Pflicht für die Terminservicestelle einen Behandlungstermin zu vermitteln besteht ausnahmsweise dann, wenn es sich um eine verschiebbare Routine...mehr

Haben der entsandte Arbeitnehmer oder seine Familienangehörigen Leistungen zulasten des Arbeitgebers in Anspruch genommen, so kann sich der Arbeitgeber die Kosten von der Krankenkasse erstatten lassen. Hierbei bestehen mehrere Möglichkeiten. Die Krankenkasse kann dem Arbeitgeber die Kosten in der Höhe erstatten, in der diese bei einer Behandlung in Deutschland angefallen wär...mehr

In der GKV-Monatsmeldung sind die Versicherungsnummer, Familien- und Vorname bei einer Namensänderung, die Beschäftigungszeit, die Betriebsnummer des Beschäftigungsbetriebs, Personen- und Beitragsgruppenschlüssel, das Kennzeichen für den Rechtskreis, die SV-Tage des zu meldenden Abrechnungsmonats, Midijob-Kennzeichen, das monatliche laufende Arbeitsentgelt, von dem Beiträge zur Rente...mehr