Sommer, SGB V § 273 Sicherung der Datengrundlagen für den Risikostrukturausgleich

1 Allgemeines

Rz. 1

Die Vorschrift wurde durch das Gesetz zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften v. 17.7.2009 (BGBl. I S. 1990) zum 23.7.2009 eingeführt und seitdem mehrfach geändert, zuletzt durch Art. 3 Nr. 28 des Gesetzes zur Befugniserweiterung und Entbürokratisierung in der Pflege v. 22.12.2025 (BGBl. I Nr. 371) zum 1.1.2026.

Rz. 2

Die Regelung sichert einen fairen Kassenwettbewerb und sorgt für Qualität und Integrität der Datengrundlage für den Risikostrukturausgleich. Insbesondere lösen nur zulässige Diagnosedaten und Arzneimittelkennzeichen die Zuweisungen für Leistungsausgaben aus (§ 266 Abs. 2).

Rz. 3

Die Vorschrift schafft eine belastbare Datengrundlage für die Durchführung des Risikostrukturausgleichs durch das BAS. Das BAS ist befugt, die Daten aller Krankenkassen zu prüfen (erweiterte Plausibilitätsprüfung). Diese haben daran innerhalb gesetzter Fristen mitzuwirken. Fehlerhafte Datenmeldungen führen nicht zu erhöhten Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds. Ggf. wird die betroffene Krankenkasse einer Einzelfallprüfung unterzogen. Im Rahmen der Einzelfallprüfung wird der betroffenen Krankenkasse die Obliegenheit auferlegt, die Plausibilität ihrer Datenmeldung nachzuweisen. Sie hat die tatsächlichen Gründe für eine Auffälligkeit nachvollziehbar darzulegen oder den Verdacht eines Rechtsverstoßes durch vollständige Offenlegung des Sachverhaltes auszuräumen (Beweislastumkehr). Wenn sich herausstellt, dass die Krankenkasse gesetzliche Vorgaben nicht oder nur teilweise eingehalten hat, kürzt das BAS die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds.

2 Rechtspraxis

2.1 Prüfung der Datenmeldungen der Krankenkassen (Abs. 1)

Rz. 4

Das BAS prüft die Datenmeldungen der Krankenkasse zur Durchführung des Risikostrukturausgleichs hinsichtlich der Vorgaben aus § 267 Abs. 1 Satz 1 auf ihre Rechtmäßigkeit (Satz 1). Danach erheben die Krankenkassen versic...