Kassen lehnen zu viele Leistungsanträge ab

Dem Werben der Krankenkassen für ihre Leistungen in Hochglanzbroschüren zum Trotz, machen Versicherte häufig eine andere Erfahrung: Ihr Leistungsantrag oder die Krankschreibung werden nicht anerkannt.

Die zahlreichen Leistungsablehnungen gehen aus Daten des Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) hervor.

MDK muss Arbeitsunfähigkeit beurteilen

Im Jahr 2013 wurden in rund 1,5 Mio. Fällen von den einzelnen Kassen MDK-Gutachten zu ärztlich festgestellter Arbeitsunfähigkeit eingeleitet, teilte der Medizinische Dienst des GKV-Spitzenverbands mit. Davon wurden nur in 16 % der Fälle durch den MDK eine (vorzeitige) Arbeitsfähigkeit des Arbeitnehmers bestätigt.

Leistungsablehnung: Quote knapp unter 40 %

Bei knapp 700.000 Prüfungen von Rehabilitationsanträgen kamen die MDK-Ärzte in 39 % der Fälle zu dem Ergebnis: medizinische Voraussetzungen nicht erfüllt.

Für Hilfsmittel wie z. B. Hörgeräte wurden fast 500.000 Gutachten von MDK-Ärzten erstellt. Negative Urteile gab es bei 37 %.

Versicherte sollten Ablehnung nicht akzeptieren

Die Präsidentin des Sozialverbands VdK, Ulrike Mascher, rät Patienten sich "auf keinen Fall damit zufriedengeben, wenn der MDK ein Hörgerät über den Festbetrag ablehnt oder eine Reha-Leistung". Problematisch sei zudem, dass über Arbeitsunfähigkeit oft nach Aktenlage entschieden würde. "Bei Menschen mit psychischen Erkrankungen ist das fatal."

Gegen Leitungsablehnungen könne Widerspruch eingelegt werden oder behandelnde Arzt könne ein zweites Gutachten einfordern.

MDK-Gutachten, weil die Kasse nicht zahlen will?

Die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) hatte bereits mit ihrem Jahresbericht im Sommer auf die Vielzahl solcher Fälle hingewiesen (s. News v. 2.7.2013). Laut UPD, Verbraucherzentrale und VdK haben viele Berater den Eindruck, dass im Gegensatz zu früher vermehrt Fälle auftreten, in denen Kassen den Versicherten Krankengeld oder andere Leistungen nicht gewähren wollten. Mittel der Kassen sei dann, ein MDK-Gutachten zu beauftragen.

Laut dem GKV-Spitzenverband gibt es keine Zahlen darüber, bei wie vielen Menschen die Krankenkasse dann z. B. eine Krankschreibung aufhebt.

Patientenberater: Die Kassen setzen Versicherte unter Druck

Die UPD-Beraterin Judith Storf zu Fällen mit psychischen Erkrankungen: "Der Leidensdruck dieser Betroffenen ist relativ hoch." Oft komme es vor, dass Krankenkassen Betroffene zuhause anriefen, um sie wieder zum Arbeiten zu bewegen.

Dörte Elß, Beraterin der Verbraucherzentrale Berlin: "Was nicht geht, ist das ständige Anrufen." Sie rät Versicherten, sich die Anrufe von Sachbearbeitern einer Krankenkasse zu verbitten und schriftliche Mitteilungen zu verlangen. Elß meinte jedoch auch, dass es etwas Gutes haben könne, wenn sich eine Kasse um eine zügige Genesung kümmere.

MDK zeigt bei Leistungsablehnung Alternativen auf

Der Geschäftsführer des Medizinischen Diensts des GKV-Spitzenverbands, Peter Pick, wies darauf hin, dass die begutachteten Fälle seit 2010 bei Arbeitsunfähigkeit, Rehabilitation und Hilfsmitteln leicht gesunken seien. Die MDK-Gutachten würden sorgfältig erstellt. Menschen, die psychische Leiden hätten, wieder in die Arbeitswelt zu integrieren, habe oft auch einen guten Effekt. Bei Leistungen wie Hilfsmitteln sei es oft so, dass es statt des ursprünglich vorgesehenen Produkts ein anderes oder etwa eine Physiotherapie gebe.