Über Kostenerstattungsansprüche muss fristgerecht entschieden werden

Seit dem 26.2.2013 gilt für alle Krankenkassen die neue Kostenerstattungsvorschrift (§ 13 Abs. 3a SGB V). Kassen sollen über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von 3 Wochen nach Antragseingang, entscheiden. Wird eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherungen (MDK) oder im Rahmen des psychotherapeutischen Gutachterverfahrens eingeholt, beträgt die Frist 5 Wochen. Beim zahnärztlichen Gutachtenverfahren läuft die Frist 6 Wochen.

Seit Gültigkeit der neuen Regeln sind Fragen aufgetreten. Diese wurden nun im gemeinsamen Rundschreiben der Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene und des GKV-Spitzenverbandes v. 15.5.2013 geregelt.

Welche Leistungen fallen (nicht) unter die Fristenregelung?

Die Vorschrift des § 13 Abs. 3a SGB V bezieht sich ohne nähere Konkretisierung auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Deswegen war bei vielen Leistungen fraglich, ob sie überhaupt unter die Regelung des § 13 Abs. 3a SGB V fallen.

Das Rundschreiben legt nun bundeseinheitlich u.a. fest, in welchen Fällen die Fristenregelung zur Leistungsgewährung nicht gilt:

• Einer Erstattung von zu viel geleisteten Zuzahlungen nach § 62 SGB V (sog. Härtefall) stellt keine Sozialleistung dar und fällt nicht unter die Fristenregelung.

• Gleiches trifft auch für anderweitige Erstattungen von Zuzahlungen an Versicherte, z. B. bei zu Unrecht gezahlter Zuzahlung zur vollstationären Krankenhausbehandlung zu.

• Ebenfalls nicht unter die Neuregelung fallen Geldleistungen, die eine finanzielle Absicherung bewirken oder die auf die Zahlung oder Erstattung eines Geldbetrages ohne Sicherstellung der Inanspruchnahme einer Naturalleistung gerichtet sind, wie etwa Krankengeld (§§ 44, 44a und 47b SGB V) oder Mutterschaftsgeld (§ 24i SGB V).

• Keine Sozialleistung stellt auch die Prävention arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren (§ 20b SGB V) dar, da die Krankenkassen die Träger der Unfallversicherung und somit einen anderen Leistungsträger und nicht den einzelnen Versicherten unterstützen.

Vorherige Genehmigung der Kostenerstattung erforderlich

Der § 13 Abs. 3a SGB V kann nur bei Leistungen greifen, die vor ihrer Durchführung einer Genehmigung durch die Krankenkasse unterliegen bzw. zur Genehmigung vorgelegt werden. Wenn sich Versicherte die - dem Grunde nach als Sach- oder Dienstleistung vorgesehene - Leistung selbst beschaffen und später eine Erstattung der Kosten bei der Kasse beantragen, sind diese nicht von § 13 Abs. 3a SGB V erfasst.

Eine Beratung ist kein Antrag

Das Rundschreiben v. 15.5.2013 regelt auch konkret das Antragsverfahren. Ein Antrag ist eine Willenserklärungen, die auf den Beginn, die Fortsetzung oder die Änderung bzw. Ergänzung einer Leistung, Versorgung bzw. Therapie gerichtet ist.

Die Kontaktaufnahme eines Versicherten, die lediglich auf eine Beratung im Rahmen des § 14 SGB I über Rechte und Pflichten nach dem SGB V (z. B. über bestimmte Leistungen und ggf. zu erfüllende Voraussetzungen) abzielt, ist kein Antrag. Wichtig allerdings dabei: Aus einer Beratung kann sich ergeben, dass der Leistungsberechtigte einen Antrag stellt - für den dann ggf. die Fristenregelungen gelten.

Fragen zur Statistik noch nicht abschließend geklärt

Nach § 13 Abs. 3a SGB V berichten die Krankenkassen dem GKV-Spitzenverband jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Hierzu haben sich die Vertreter der Krankenkassen, das BMG sowie der GKV-Spitzenverband dahingehend verständigt, dass diese Meldung in das Verfahren der amtlichen Statistik aufgenommen werden soll. Diesbezüglich soll rechtzeitig bis zum Jahreswechsel 2013 eine konkrete Regelung erfolgen.