SG Köln Urteil vom 15.11.2016 - S 34 KR 1026/15

 

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Kostenerstattung. Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB 5. keine nachträgliche Prüfung einzelner Leistungsvoraussetzungen

 

Orientierungssatz

Durch den Eintritt der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs 3a S 6 SGB 5 ist eine Leistungsberechtigung wirksam verfügt und die Krankenkasse mit allen Einwendungen ausgeschlossen (wie hier zu der Frage, ob es sich bei einer begehrten stationären Krankenhausbehandlung zur Augmentationsmastopexie beidseits um eine notwendige Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung handelt).

 

Nachgehend

BSG (Urteil vom 07.11.2017; Aktenzeichen B 1 KR 2/17 R)

 

Tenor

Der Bescheid der Beklagten vom 05.05.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.10.2015 wird aufgehoben.

Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin eine Augmentationsmastopexie beidseits als Sachleistung zu gewähren.

Die Beklagte trägt die der Klägerin entstandenen außergerichtlichen Kosten.

 

Tatbestand

Die am 03.01.1989 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Sie leidet unter angeborener Mammahypoplasie, Ptosis und Asymmetrie i.V.m. beidseitiger Schlupfwarzenbildung.

Mit ärztlichem Schreiben des Dr. U. vom 09.03.2015, eingegangen bei der Beklagten am 25.03.2015, beantragten die Kläger bei der Beklagten die Gewährung einer Augmentationsmastopexie beidseits.

Unter dem 30.03.2015 und dem 14.04.2015 führte die Beklagte gegenüber der Klägerin aus:

“(…) vielen Dank für Ihren Antrag vom 25.03.2015. Damit Sie dazu so schnell wie möglich eine qualifizierte Information von uns bekommen, brauchen wir noch Ihre Unterstützung.

Bitte schicken Sie uns zusätzlich einen formlosen Antrag auf Kostenübernahme sowie Angaben der BH-Größe, der Körpergröße und ihres aktuellen Gewichtes, damit wir Ihren Antrag bald bearbeiten und zu einem schlü...