Entscheidungsstichwort (Thema)
Sozialhilfe: Kostenerstattungsanspruch gegenüber dem Sozialhilfeträger für die stationäre Behandlung bei einem Notfall. Abrechnung nach Fallpauschalen bei über den Notfallzeitraum hinausgehender Behandlung
Orientierungssatz
1. Ein Erstattungsanspruch wegen Erbringung medizinischer Behandlungsleistungen als Notfallbehandlung ohne Kenntnis des Sozialhilfeträgers gemäß § 25 SGB 12 kommt nur für den Zeitraum in Betracht, in dem der Sozialhilfeträger noch keine Kenntnis von der Behandlung hatte. Mit der Information über die Behandlung an den zuständigen Leistungsträger kommt nur noch ein persönlicher Leistungsanspruch des Hilfebedürftigen in Betracht, der von diesem gegenüber dem Sozialamt geltend zu machen und durchzusetzen ist.
2. Wird die im Rahmen des Notfalls erbrachte medizinische Behandlung nach Fallpauschalen entsprechend dem DRG-Vergütungssystem vorgenommen, so kann auch dann, wenn die Behandlung bei Kenntniserlangung von der Notbehandlung durch den Sozialhilfeträger noch andauert und damit während der Behandlung der Anspruch auf Erstattung von Behandlungskosten als Nothilfe endet, die gesamte Fallpauschale abgerechnet werden, da diese im Zeitpunkt des Beginns der medizinischen Behandlung entsteht. Dagegen findet eine tageweise Aufteilung der Fallpauschale nicht statt.
3. Bei einem nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherten Betroffenen kommt auch dann bei der Beurteilung des Kostenersatzes für die Notfallhilfe nicht der Nachrang der Sozialhilfe zur Anwendung, wenn für den Betroffenen eine Versicherungspflicht besteht, jedenfalls soweit nicht eine frühere Vorversicherung in einer gesetzlichen Krankenversicherung bestand. Denn insoweit hängt der tatsächliche Eintritt in die Versicherung erst noch von einer Krankenkassenwahl ab und besteht deshalb nicht von Gesetzes wegen neben der Sozialhilfe.
Nachgehend
Tenor
Die Beklagte wird unter teilweiser Aufhebung des Bescheides vom 02.06.2010 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 13.12.2010 verurteilt, der Klägerin die Kosten für die stationäre Behandlung des X i.H.v. 1.841,44 EUR zu erstatten. Im übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Beklagte trägt ¾ der Kosten des Verfahrens.
Tatbestand
Streitig ist die Erstattung der Kosten für die stationäre Behandlung des Patienten X, polnischer Staatsangehöriger -im Folgenden: B- im Evangelischen Krankenhaus Köln-Kalk.
Die Klägerin ist privatrechtliche Trägerin des Evangelischen Krankenhauses X. Der B war am 23.3.2010 gegen 17.56 Uhr als Notfall wegen einer Fraktur Os temporale rechts (Schädelbasisfraktur) bei Z.n. Schläge auf den Kopf im Krankenhaus der Klägerin aufgenommen worden. Am 31.3.2010 verließ B das Krankenhaus entgegen ärztlichem Rat. Ein vorsorglich gestellter Antrag der Klägerin als Nothelfer ging bei der Beklagten per Fax am 29.3.2010, 11.58 Uhr ein, den Eingang des Antrages bestätigte die Beklagte am selben Tag. Bereits am 24.3.2010 hatte die Klägerin erstmalig einen vorsorglichen Antrag auf Erstattung der Kosten gerichtet an die Beklagte erstellt, diesen Antrag war aber unter einer falschen Nummer versandt worden, so dass er nicht bei der Beklagten einging (Sendeprotokoll vom 24.3.2010 und Schreiben vom 29.3.2010). Am 31.3.2010 wurde der B nach Aufgreifen durch die Polizei erneut in das Krankenhaus der Klägerin wegen Schädelbasisfraktur als Notfall eingewiesen, wo er bis zum 3.4.2010 behandelt worden ist. Ein weiterer Antrag auf Kostenübernahme wegen der Behandlung des B ab dem 31.3.2010 ging bei der Beklagten am 2.4.2010 ein. Am 28.4.2010 legte die Klägerin der Beklagten einen Antrag auf Übernahme der nach dem sogenannten DRG-Fallpauschalensystem abgerechneten stationären Behandlungskosten für die Zeit vom 23.3.2010 bis zum 3.4.2010 in Höhe von 2403,08 Euro (Rechnung vom 27.4.2010) vor. Dem Antrag war u.a. ein vom B unterzeichneter Feststellungsbogen zu den persönlichen Daten beigefügt. In dem Feststellungsbogen hatte der B angegeben, er sei im März 2009 aus Polen nach Köln mit dem Auto eingereist. Er verfüge über kein Vermögen und erhalte Unterstützung von seiner Freundin X, die putzen gehe und Einkommen in Höhe von 260,- Euro monatlich habe. Die Kosten der Unterkunft in Höhe von 600,- Euro übernehme ein Freund. Über eine Krankenversicherung in Polen oder eine Internationale Krankenversicherung verfüge er nicht. In den letzten zwölf Monaten habe er keine Leistungen des Sozialhilfeträgers bezogen. In dem angefügten Beiblatt der Klägerin war vermerkt, dass der B mit gelegentlichen Diebstählen Geld beizusteuern versucht, um das Heroin zu finanzieren, von dem er abhängig sei. Die Beklagte stellte fest, dass B am 1.5.2009 aus Polen nach Deutschland eingereist und in der X, Köln gemeldet war. Am 17.6.2009 hatte B sich nach Polen abgemeldet. Mit Schreiben vom 30.4.2010 erbat die Beklagte auf postalischem Weg von dem B weitere Angaben zu seiner persönlichen und wirtschaftlichen Situation; eine Reaktion von B...