LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 07.06.2011 - L 5 KR 189/10

Entscheidungsstichwort (Thema)

Medizinischer Dienst der Krankenversicherung. Anspruch auf Aufwandspauschale zwecks Prüfung der Notwendigkeit einer stationären Krankenhausbehandlung nach Zwischenrechnung des Krankenhauses

Leitsatz (amtlich)

Ein Anspruch auf eine Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB 5 kann auch bestehen, wenn der Medizinische Dienst der Krankenversicherung die Notwendigkeit einer stationären Krankenhausbehandlung nach einer Zwischenrechnung des Krankenhauses prüft (Abweichung von LSG Darmstadt vom 12.11.2009 - L 1 KR 90/09).

Nachgehend

Tenor

1. Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Koblenz vom 5.8.2009 aufgehoben. Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin 100,-- € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 3.11.2008 zu zahlen.

2. Die Beklagte trägt die Kosten beider Instanzen.

3. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Umstritten ist ein Anspruch auf eine Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V).

In dem von der Klägerin betriebenen, nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus wurde die Versicherte G H in der Zeit vom 20.12.2007 bis zum 15.2.2008 stationär behandelt. Unter dem 4.1.2008 beauftragte die Beklagte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Abklärung der Notwendigkeit der stationären Aufnahme der Versicherten. Dazu sah sie sich veranlasst, weil es sich um die dritte stationäre Aufnahme der Versicherten innerhalb von 12 Monaten handelte. Aufgrund einer Klinikbegehung am 28.1.2008 stellte der Arzt im MDK S fest, die weitere stationäre Behandlung der Versicherten bis zum 15.2.2008 sei bei paranoider Schizophrenie nervenärztlich indiziert.

Die Klägerin sandte der Beklagten un...