LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 09.09.2020 - L 11 KA 32/19

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragsärztliche Versorgung. Entziehung der Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung wegen gröblicher Verletzung der vertragsärztlichen Pflichten. Pflicht zur Abrechnung tatsächlich erbrachter Leistungen. Störung des Vertrauensverhältnisses. Erforderlichkeit ordnungsgemäßer Abrechnungen für die Wirtschaftlichkeitsprüfung. Zulassungsentziehung als ultima ratio

Orientierungssatz

1. Die Zulassung eines Arztes zur vertragsärztlichen Versorgung ist nach § 95 Abs 6 S 1 SGB 5 iVm § 27 S 1 Ärzte-ZV ua zu entziehen, wenn dieser seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt.

2. Zu den Pflichten eines Vertragsarztes gehört es, die von ihm erbrachten Leistungen offenzulegen und bei der Kassenärztlichen Vereinigung ordnungsgemäß abzurechnen (Anschluss an BSG vom 3.4.2019 - B 6 KA 4/18 R = BSGE 128, 26 = SozR 4-2500 § 95 Nr 36).

3. Gegen die Pflicht zur peinlich genauen Abrechnung verstößt nicht nur derjenige, welcher nicht erbrachte Leistungen abrechnet, sondern auch derjenige, der tatsächlich erbrachte Leistungen nicht oder nicht vollständig abrechnet.

4. Die Pflichtverletzung muss geeignet sein, das Vertrauensverhältnis zu den Krankenkassen nachhaltig zu stören.

5. Ohne ordnungsgemäße Abrechnungen können die in § 106 SGB 5 normierten Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht stattfinden.

6. Wegen der Schwere des Eingriffs ist die Entziehung stets ultima ratio. Die Entziehung darf daher nur ausgesprochen werden, wenn sie das einzige Mittel zur Sicherung und zum Schutz der vertragsärztlichen Versorgung ist (Anschluss an BSG vom 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 = BSGE 73, 234 = SozR 3-2500 § 95 Nr 4).

Nachgehend

BSG (Beschluss vom 11.03.2021; Aktenzeichen B 6 KA 41/20 B)

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 25.01.2019 wir...