LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 21.03.2017 - L 1 KR 623/15

 

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Kostenerstattung. Genehmigungsfiktion bei nicht fristgerechter Entscheidung. Begründung eines Naturalleistungsanspruchs. Eintritt der Fiktion nur bei hinreichend bestimmtem Antrag. keine Rücknahme durch einen verspäteten Ablehnungsbescheid

 

Orientierungssatz

1. Die Genehmigungsfiktion begründet zugunsten des Leistungsberechtigten einen Naturalleistungsanspruch, dem der im Anschluss hieran geregelte, den Eintritt der Genehmigungsfiktion voraussetzende naturalleistungsersetzende Kostenerstattungsanspruch im Ansatz entspricht (vgl BSG vom 8.3.2016 - B 1 KR 25/15 R = BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33).

2. Die in § 13 Abs 3a S 7 SGB 5 geregelte Begrenzung auf "erforderliche" Leistungen führt zu einer Beschränkung auf subjektiv für den Berechtigten erforderliche Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegen (vgl BSG vom 8.3.2016 - B 1 KR 25/15 R = aaO).

3. Die Fiktion kann nur dann eintreten, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits iS von § 33 Abs 1 SGB 10 hinreichend bestimmt ist (vgl BSG vom 8.3.2016 - B 1 KR 25/15 R = aaO).

4. In einem verspäteten Ablehnungsbescheid kann bereits nach seinem objektiven Erklärungswert keine Rücknahme der fingierten Genehmigung gesehen werden.

 

Tenor

Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 08.09.2015 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin im Berufungsverfahren.

Die Revision wird nicht zugelassen.

 

Gründe

I.

Die Klägerin nimmt die Beklagte auf Gewährung von Straffungsoperationen im Bereich der Arme und Oberschenkel in Anspruch.

Die am 00.00.1984 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Es besteht ein Zu...