Leitsatz (amtlich)
Leistungen der KK "am Schalter" - wie Krankengeld - werden regelmäßig "schlicht" gewährt, ohne daß ein der Bindungswirkung des SGG § 77 fähiger Verwaltungsakt ergeht. Ihre Rückforderung unterliegt daher nicht den Einschränkungen des RVO § 1744.
Leitsatz (redaktionell)
Zum Begriff des Verwaltungsakts iS des SGG § 77 iVm RVO § 1744:
Einen belastenden oder begünstigenden Verwaltungsakt, dem die Bindungswirkung iS des SGG § 77 iVm RVO § 1744 zukommt, erläßt der Träger der Krankenversicherung regelmäßig nur im Streitfall, uU erst durch den Abhilfebescheid der Verwaltung (SGG § 85 Abs 1) oder den Widerspruchsbescheid der Widerspruchsstelle (SGG § 85 Abs 2 und 3).
Normenkette
SGG § 77 Fassung: 1953-09-03; RVO § 1744 Abs. 2 Fassung: 1953-09-03
Tenor
Auf die Sprungrevision der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Duisburg vom 4. September 1963 aufgehoben.
Der Rechtsstreit wird zu neuer Verhandlung und Entscheidung an das Sozialgericht zurückverwiesen.
Gründe
Der Kläger war vom 13. November 1960 bis zum 12. Februar 1961 arbeitsunfähig krank. Die beklagte Betriebskrankenkasse (BKK) gewährte ihm nach Beendigung der Krankenhauspflege für die Zeit vom 5. Dezember 1960 bis 12. Februar 1961 Krankengeld in Höhe von rd. 900 DM.
Auf Grund des Hinweises eines Hausbewohners schöpfte die BKK Verdacht, daß die Darstellung des Klägers über die Ursache seiner Erkrankung - Verletzung des linken Fußes durch Stoß in seiner Wohnung - nicht richtig sei und der Kläger sich die Verletzung bei einer tätlichen Auseinandersetzung in seiner Wohnung zugezogen habe. Weitere Ermittlungen bestätigten nach Auffassung der BKK diesen Verdacht. Die BKK ist der Meinung, sie sei auf Grund ihrer Satzung i. V. m. § 192 Abs. 1 Nr. 2 der Reichsversicherungsordnung (RVO) zur Versagung des Krankengeldes berechtigt gewesen: Hätte ihr der Kläger nicht in betrügerischer Absicht den wahren Sachverhalt verheimlicht, so hätte sie ihm das Krankengeld nicht gewährt.
Die BKK versuchte zunächst, das ihrer Ansicht nach zu Unrecht gewährte Krankengeld durch Vermittlung des Lohnbüros des Werks, in dem der Kläger arbeitete, durch Lohnabzug in kleineren Raten zurückzuerhalten. Zwei dergestalt einbehaltene Raten von rd. 67,- und 49,- DM wurden dem Kläger aber auf seinen Einspruch hin im Mai 1962 wieder erstattet.
Nunmehr forderte die BKK den Kläger unter Hinweis auf sein "betrügerisches" Verhalten mit Bescheid vom 11. Oktober 1962 zur Rückzahlung des Krankengeldes auf. Der Widerspruch des Klägers, in dem er an seiner Darstellung des Unfallhergangs festhielt und einen Betrugsversuch in Abrede stellte, wurde zurückgewiesen (Bescheid vom 20. November 1962).
Mit der Klage hat der Kläger beantragt,
den Bescheid der beklagten BKK vom 11. Oktober 1962 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20. November 1962 aufzuheben.
Die beklagte BKK hat um
Klageabweisung
gebeten. Nach ihrer Auffassung steht § 1744 Abs. 2 RVO, wonach ein bindender Verwaltungsakt zurückgenommen werden kann, wenn wegen der strafbaren Handlung des Beteiligten eine rechtskräftige strafgerichtliche Verurteilung ergangen ist oder ein gerichtliches Strafverfahren aus anderen Gründen als wegen Mangels an Beweis nicht eingeleitet oder nicht durchgeführt werden konnte, der Rücknahme des Bewilligungsbescheides nicht entgegen. Das folge insbesondere daraus, daß in § 1744 Abs. 2 RVO das Wort "nur" fehle.
Das Sozialgericht (SG) hat der Klage stattgegeben; die Berufung wurde zugelassen (Urteil vom 4. September 1963). Es hat im wesentlichen ausgeführt: Die Gewährung von Krankengeld sei ein begünstigender Verwaltungsakt, der nur unter den Voraussetzungen des § 1744 RVO zurückgenommen werden könne. Handele es sich um einen erschlichenen Verwaltungsakt, so müsse eine der in § 1744 Abs. 2 RVO genannten Alternativen vorliegen. Daß die genannte Vorschrift anders als § 581 der Zivilprozeßordnung (ZPO) nicht das Wort "nur" enthalte, rechtfertige keine unterschiedliche Auslegung. Auch bei § 1744 Abs. 2 RVO erfordere der zugrundeliegende Zweck, eine möglichst große Rechtssicherheit bei der Feststellung einer wissentlich falschen Behauptung oder eines vorsätzlichen Verschweigens von Tatsachen durch einen Versicherten zu garantieren, daß der vom Versicherungsträger behauptete Sachverhalt zunächst einmal von erfahrenen Strafrichtern festgestellt werde.
Gegen dieses Urteil hat die BKK - unter Vorlage der Einwilligungserklärung des Klägers - Sprungrevision mit dem Antrag eingelegt,
das angefochtene Urteil aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Die BKK hält daran fest, daß sich der Kläger die fragliche Verletzung bei einer tätlichen Auseinandersetzung zugezogen habe. Zu Unrecht habe das SG angenommen, daß ein bindender Verwaltungsakt nur bei Vorliegen einer der in § 1744 Abs. 2 RVO genannten Voraussetzungen zurückgenommen werden könne. Das Fehlen des Wortes "nur" stelle kein bloßes redaktionelles Versehen dar. Vielmehr sei § 1744 RVO dahin zu verstehen, daß eine neue Prüfung gegenüber einem bindenden Verwaltungsakt insbesondere dann vorgenommen werden könne, wenn Nr. 1 oder Nr. 2 des Abs. 2 vorlägen. Auch müsse berücksichtigt werden, daß im Gegensatz zur Unfall- und Rentenversicherung die Leistungen in der Krankenversicherung nicht in einem förmlichen Verfahren festgestellt würden. Die Rücknahme solcher Leistungsbescheide beurteile sich daher nach den Grundsätzen des allgemeinen Verwaltungsrechts über fehlerhafte Verwaltungsakte. Hiernach könnten aber begünstigende Verwaltungsakte auch mit Wirkung für die Vergangenheit zurückgenommen werden, wenn ihre Fehlerhaftigkeit auf unrichtigen Angaben des Begünstigten beruhe.
Der Kläger hat beantragt,
die Sprungrevision zurückzuweisen.
Er bestreitet, daß er sich seine Verletzung bei einer Schlägerei im Familienkreise zugezogen habe und tritt den Ausführungen des SG bei.
Die Sprungrevision der beklagten BKK ist begründet. Zu Unrecht ist das SG davon ausgegangen, dem Kläger sei das umstrittene Krankengeld durch Verwaltungsakt zugesprochen worden.
Allerdings sind auch dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung begünstigende Verwaltungsakte in Gestalt von Leistungsbescheiden nicht unbekannt, wie der Senat bereits in anderem Zusammenhang ausgesprochen hat (BSG 15, 252, 257 f). Solche Leistungsbescheide haben auch entgegen den von Rohwer-Kahlmann geäußerten Bedenken ("Gesetzmäßigkeit der Verwaltung und Rücknahme begünstigender Verwaltungsakte" in "Wandlungen der rechtsstaatlichen Verwaltung", Schriftenreihe der Hochschule Speyer, Bd. 13 S. 37 ff, 69) teil an der Bestandskraft, die § 77 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) dem nicht oder nicht mehr anfechtbaren Verwaltungsakt beilegt. Nach ihrer Fassung und dem systematischen Zusammenhang bezieht sich diese Vorschrift auf alle Verwaltungsakte in den der Rechtsprechung der Sozialgerichtsbarkeit unterstellten Rechtsgebieten. Diese Auffassung wird durch die Entstehungsgeschichte bestätigt. Zwar sollten einerseits mit dieser Regelung irrige Vorstellungen aus der Beseitigung der erstinstanzlichen Stellung der Versicherungsträger abgewehrt werden. Doch sollte andererseits mit der Einführung des § 77 SGG keineswegs nur der überkommene, für die förmlichen Rentenbescheide der Unfallversicherung und der Rentenversicherung entwickelte Bestandsschutz aufrechterhalten werden. Vielmehr hebt die amtliche Begründung zum Entwurf einer Sozialgerichtsordnung hervor: "Bei der Eigenart der Ansprüche aus der Sozialversicherung, der Arbeitslosenversicherung und der Kriegsopferversorgung, die durch ein bestimmtes Ereignis - ggf. seine fortdauernde Wirkung - ausgelöst werden und auf die Gewährung einer Leistung abzielen - nach der Terminologie des allgemeinen Verwaltungsrechts handelt es sich insoweit um begünstigende Verwaltungsakte - ist es sowohl im Interesse der Versicherten und Versorgungsberechtigten als auch im Interesse der Leistungspflichtigen unerläßlich, dem Bescheid des Versicherungsträgers (der Versorgungsbehörde) endgültige Wirkung beizulegen" (Deutscher Bundestag, 1. Wahlperiode, Drucks. Nr. 4357 S. 26 "Zu § 26" - entspricht § 77 SGG -).
Damit ist deutlich, daß § 77 SGG sich nicht nur auf den engen Bereich der früher mit materieller Rechtskraft ausgestatteten "erstinstanzlichen" Bescheide bestimmter Versicherungsträger bezieht, sondern eine neue umfassende Geltungskraft hat, die aus der "Eigenart" der Ansprüche aus der Sozialversicherung, der Arbeitslosenversicherung und der Kriegsopferversorgung abgeleitet ist und den auf die Gewährung einer Leistung abzielenden begünstigenden Verwaltungsakt schlechthin meint. Daß ein solcher Verwaltungsakt außer durch die Eigenart des Rechtsgebiets, dem der Anspruch angehört, noch in besonderer Weise qualifiziert sein muß, kann § 77 SGG nicht entnommen werden. So kann insbesondere nicht gefordert werden, daß es sich um streitentscheidende Verwaltungsakte handeln muß, die auf Grund eines rechtsstaatlichen Anforderungen genügenden Verwaltungsverfahrens ergangen sein müssen, sofern damit ein bestimmtes Maß an Förmlichkeit des Verwaltungsverfahrens gemeint ist (vgl. dazu aber Brackmann "Zu den Aufgaben der Rechtsprechung" in "Grundsatzfragen der sozialen Unfallversicherung", Festschrift für Lauterbach, S. 77 ff, 87 ff).
Indessen könnte die vielgestaltige Fülle von Leistungsverpflichtungen, die an die Träger der Krankenversicherung herantreten und über die regelmäßig schnell entschieden werden muß, schwerlich mit der in § 77 SGG grundsätzlich gewährleisteten Bestandskraft von Verwaltungsakten in Ein klang gebracht werden, wenn jede Leistungsgewährung diese Bindung enthielte. Dem ist aber nicht so. Nicht jedes Verwaltungshandeln der Träger der Krankenversicherung, das gegenüber Versicherten bei der Gewährung von Leistungen, beim Beitragseinzug, bei der Erteilung von Auskünften u. a. in Erscheinung tritt, stellt eine hoheitliche Regelung des Einzelfalls in Gestalt eines Verwaltungsakts dar (vgl. BSG 15, 118, 124; 17, 173, 175). In der Krankenversicherung werden die meisten Leistungen, insbesondere die Sachleistungen - bei diesen in der Regel durch unmittelbare Inanspruchnahme Dritter wie Ärzten, Krankenhäusern, Apotheken -, "schlicht" gewährt, ohne daß darüber ein Verwaltungsakt in der Form eines Leistungsbescheids ergeht.
Das gilt auch von den Leistungsgewährungen "am Schalter", insbesondere von der Zahlung von Krankengeld. Die Natur dieser zur Existenzsicherung bestimmten Geldleistungen macht es erforderlich, daß nach einer summarischen Prüfung der Leistungsvoraussetzungen der Betrag ausgezahlt wird, wenn nach dem ersten Anschein keine Bedenken bestehen. Eine gründliche Aufklärung des Sachverhalts vor der Leistungsgewährung ist regelmäßig ausgeschlossen, wenn nicht der mit diesem Verfahren angestrebte Zweck einer raschen Hilfe im Bedarfsfall in Frage gestellt werden soll. Der Versicherungsträger gewährt die Leistung "am Schalter", wie auch der Versicherte aus den Umständen erkennen muß, unter dem Vorbehalt späterer, genauerer Überprüfung.
Ein der Bindungswirkung des § 77 SGG fähiger Bescheid ergeht regelmäßig nicht in diesen Fällen. Der dem Versicherten - so auch dem Kläger - ausgehändigte "Auszahlungsschein" ist kein Leistungsbescheid, sondern eine Unterlage für die technische Abwicklung des Leistungsfalls. Er ist bei jeder Vorstellung dem Arzt, ferner dem Krankenbesucher sowie bei der Abhebung des Krankengeldes der Krankenkasse vorzulegen; auf ihm bescheinigt u. a. der Arzt seine Feststellungen der weiteren Arbeitsunfähigkeit sowie seine Anordnungen (Bettruhe, erneute Vorstellung des Versicherten beim Arzt) und die Krankenkasse die gewährten Leistungen. Daß sich die Bedeutung des "Auszahlungsscheins" in diesen Kontroll- und Leistungsnachweisfunktionen erschöpft und daß dieser Schein keine Entscheidung gegenüber dem Versicherten über die Leistungsgewährung als solche enthält, wird besonders daran deutlich, daß er nach Abwicklung des Leistungsfalls an den Versicherungsträger zurückgegeben werden muß.
Einen belastenden oder begünstigenden Verwaltungsakt erläßt der Versicherungsträger in diesen Fällen regelmäßig nur im Streitfall, sei es, daß er nach Überprüfung des Sachverhalts an der Ablehnung der Leistung festhält, sei es, daß er die zunächst abgelehnte Leistung - u. U. erst auf den Widerspruch des Versicherten hin durch den Abhilfebescheid der Verwaltung (§ 85 Abs. 1 SGG) oder den Widerspruchsbescheid der Widerspruchsstelle (§ 85 Abs. 2 und 3 SGG) - dem Versicherten zuspricht. Nur diese negativen oder positiven Leistungsbescheide unterliegen der Bindungswirkung des § 77 SGG. Nur bei ihnen ergibt sich die vom SG in den Mittelpunkt seiner Ausführungen gestellte Frage, ob § 1744 RVO uneingeschränkt auf die Leistungsbescheide der gesetzlichen Krankenversicherung Anwendung findet und ob insbesondere "erschlichene" Verwaltungsakte nur unter den Voraussetzungen des § 1744 Abs. 2 RVO zurückgenommen werden dürfen.
Ob ein - wie im vorliegenden Fall - "schlicht" gewährtes Krankengeld, das sich nachträglich als zu Unrecht gewährt herausstellt, nach dem Grundsatz von Treu und Glauben nur unter bestimmten Einschränkungen zurückgefordert werden darf oder ob die Heranziehung dieses Grundsatzes im Hinblick auf die - für den Rückforderungsanspruch entsprechend anwendbare (vgl. RVA, Grunds. Entsch. Nr. 4822 in AN 1934, 379; Nr. 5158 in AN 1938, 12; Nr. 5275 in AN 1939, 131) - kurze Verjährungsfrist des § 223 Abs. 1 RVO entbehrlich erscheint, kann dahinstehen. Der vorliegende Sachverhalt bietet für einen Verstoß gegen den Grundsatz von Treu und Glauben keine Anhaltspunkte. Die beklagte BKK ist dem Verdacht, daß der Kläger den Sachverhalt in wesentlichen Punkten falsch dargestellt habe, unverzüglich nachgegangen und hat ihren Rückforderungsbescheid in relativ kurzem zeitlichen Abstand zur Krankengeldgewährung erlassen.
Demnach war die BKK jedenfalls nicht durch § 77 SGG i. V. m. § 1744 RVO daran gehindert, das ihrer Ansicht nach zu Unrecht gewährte Krankengeld zurückzufordern. Das angefochtene Urteil mußte daher aufgehoben werden. Da tatsächliche Feststellungen zu der entscheidenden Frage, ob die BKK zur Versagung des Krankengelds nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 RVO i. V. mit ihrer Satzung berechtigt war, fehlen, mußte der Rechtsstreit zur Nachholung dieser Prüfung an das SG zurückverwiesen werden. Dabei wird das SG auch über die Kosten des Revisionsverfahrens zu befinden haben.
Fundstellen