Bayerisches LSG Urteil vom 18.09.2012 - L 5 KR 473/10

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Abrechnung von ambulanten Operationen nach AOP-Vertrag. keine Vergütung als vorstationäre Behandlung

Leitsatz (amtlich)

1. Leistungen im Zusammenhang mit einer ambulanten Operation nach § 115b SGB 5, die entsprechend dem Regelfall gemäß der Anlage zum AOP-Vertrag ambulant durchgeführt wurden, sind nach dem AOP-Vertrag abzurechnen.

2. Sofern im jeweiligen Einzelfall für das Erfordernis einer stationären Behandlung kein Anhaltspunkt besteht und auch keine stationäre Behandlung stattfand, scheidet eine Vergütung auf der Grundlage von § 115a SGB 5 aus.

Nachgehend

Tenor

I. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Würzburg vom 18. Oktober 2010 insoweit aufgehoben, dass dort eine Verurteilung über einen Betrag von 119,82 Euro hinaus ausgesprochen ist und die Klage insoweit abgewiesen.

II. Die Kosten des Rechtsstreits werden gegeneinander aufgehoben.

III. Der Streitwert wird auf 231,61 Euro festgesetzt.

IV. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Klägerin betreibt in A-Stadt eine Herz- und Gefäßklinik mit Handchirurgie. Im Jahr 2005 verfügte sie über 81 Betten. Nach den Informationen auf der website der Klägerin wurden dort in der handchirurgischen Klinik im Jahr 2011 insgesamt 20.205 Patienten behandelt, davon 14.884 ambulant und 5.128 stationär.

Zwischen den Beteiligten gilt der Vertrag nach § 115 b Abs. 1 SGB V - Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus (AOP-Vertrag), hier anzuwenden in der vom Bundesschiedsamt in der Sitzung am 18.03.2005 festgesetzten Fassung.

Der AOP-Vertrag regelt einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte. Abgeschlossen wurde er von der Deutschen Krankenhausgesellschaft, de...