Krankenhausbehandlung (Abrechnung)

Zusammenfassung

Begriff

Stationäre und ambulante Krankenhausleistungen werden je nach Art und rechtlicher Grundlage nach verschiedenen Berechnungssystemen abgerechnet, und zwar

• als diagnosebezogene Fallpauschalen (aG-DRG) und Pflegepersonalkosten,
• als Pauschalen oder
• nach tatsächlichem Aufwand.

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Sozialversicherung: Rechtsgrundlagen für die Abrechnung stationärer Krankenhausleistungen sind das Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) sowie die Fallpauschalenvereinbarung (FPV) für diagnosebezogene Fallpauschalen. Die Abrechnung der vor- und nachstationären Behandlung erfolgt auf der Grundlage des § 115a Abs. 3 SGB V nach Pauschalen und die der ambulant durchgeführten Operationen auf der Grundlage des § 115b SGB V sowie der ambulanten spezialärztlichen Behandlungen nach § 116b SGB V nach Einzelleistungen.

1 Diagnosebezogene Fallpauschalen (aG-DRG)/Pflegepersonalkosten

1.1 Definition diagnosebezogene Fallpauschalen

Das diagnosebezogene Fallpauschalensystem fasst eine Vielzahl unterschiedlicher Diagnosen und damit Krankheitsarten zu einer überschaubaren Anzahl von Abrechnungspositionen mit vergleichbarem ökonomischem Aufwand zusammen. Es trägt die Bezeichnung "aG-DRG" = German Diagnosis Related Groups = Deutsche diagnosebezogene Fallgruppen bzw. Fallpauschalen. Nach Ausgliederung der Pflegepersonalkosten wird das G-DRG-System jetzt als aG-DRG-System bezeichnet.

Die Zuordnung zu jeder Abrechnungsposition erfolgt maßgeblich über medizinische Diagnosen-, Operationen- und Diagnoseschlüssel. Zusätzlich werden im Einzelfall Kriterien wie

• Alter,
• Geschlecht,
• Geburtsgewicht,
• Entlassungsstatus usw.

herangezogen. Daraus ergeben sich Behandlungsfallgruppen, die von den Krankenhäusern abgerechnet werden können. Sie sind im Fallpauschalen-Katalog zusammengefasst. Für kostenintensive Sonderfälle sind besondere aG-DRGs in Form von Zusatzentgelten vorgesehen. Zu diesen zählen z. B. Tran...