Sommer, SGB V § 75 Inhalt und Umfang der Sicherstellung / 2.12 Gewährleistungspflicht

Rz. 89

Die Gewährleistungspflicht der KV bzw. der KBV gegenüber den Krankenkassen erstreckt sich nach Abs. 1 Satz 1 auf die gesetz- und vertragsmäßige Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung. Die Gewährleistung entspricht einer Garantie oder Bürgschaft einschließlich der damit verbundenen Haftung. Diese Gewährleistungspflicht ist zwischen KV und KBV so aufgeteilt, dass die KBV Richtlinien nach Abs. 7 aufstellt bzw. mit dem GKV-Spitzenverband im Rahmen des Gesetzes Verträge (z. B. BMV-Ärzte) über die notwendigen bundeseinheitlichen Regeln der vertragsärztlichen Versorgung schließt, während deren Durchführung Sache der einzelnen KV ist. Dazu gehört für die KV auch die Prüfung der von den Vertragsärzten/Vertragspsychotherapeuten/Medizinischen Versorgungszentren eingereichten Abrechnungen auf sachliche und rechnerische Richtigkeit und Kontrollen auf Plausibilität (vgl. § 83 Abs. 2). Leistungen, die der einzelne Vertragsarzt/Vertragspsychotherapeut oder das medizinische Versorgungszentrum nicht in der fachlich gebotenen Qualität erbringen (vgl. § 70 Abs. 1), entsprechen ebenfalls nicht der gesetz- und vertragsmäßigen Durchführung der Versorgung, sodass die KV auch dafür einzustehen hat. Gewährleistung bedeutet, dass die KV, also die Gemeinschaft der Vertragsärzte/Vertragspsychotherapeuten, der Krankenkasse für die Folgen einer nicht gesetz- und vertragsmäßigen Erfüllung der vertragsärztlichen Versorgung haftet. Im Innenverhältnis kann sie sich bei ihrem Mitglied, dem Vertragsarzt, schadlos halten, was meist dadurch geschieht, dass rechtzeitig und möglichst in ausreichendem Umfang Gelder einbehalten werden. Die Gewährleistung geht aber so weit, dass die KV den durch die Abrechnung nicht erbrachter Leistungen eines Vertragsarztes/Vertragspsychotherapeuten/medizinischen Versorgungszentrums verursachten Schaden zu ersetzen hat, falls der Vertragsarzt/Vertragspsychotherapeut bzw. das medizinische Versorgungszentrum den Schaden nicht selbst wiedergutmachen kann.

Die Gewährleistungspflicht gilt für die vertragszahnärztliche Versorgung in gleicher Weise, nur dass hier die KZV bzw. KZBV den Krankenkassen garantieren, dass die vertragszahnärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht.