Sommer, SGB V § 115b Ambulantes Operieren im Krankenhaus / 2.3.2 Ergebnisse des ...

Dr. Thomas Sommer

Rz. 23

Das Gutachten (Kurzfassung unter https://www.iges.com/sites/igesgroup/iges.de/myzms/content/e6/e1621/e10211/e27603/e27841/e27842/e27844/attr_objs27939/IGES_AOP_Gutachten_Kurzfassung_032022_ger.pdf) kommt zu dem Ergebnis, dass zu den bislang 2.879 im AOP-Katalog vereinbarten Leistungen 2.476 Leistungen gemäß Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) neu hinzu kommen könnten, ein Plus von 86 % auf insgesamt 5.355 Leistungen. Die meisten der für eine Erweiterung vorgeschlagenen Leistungen sind Operationen, vor allem Operationen an der Haut, am Auge sowie am Muskel- und Skelettsystem (rund 60 %, 1.482 Leistungen). Die zweithäufigste Neuaufnahme mit 546 Leistungen sind diagnostische Maßnahmen wie diagnostische Endoskopien. Neben OPS-Leistungen wählten die Gutachter für den Bereich nicht-operative Behandlungen über DRG definierte Leistungen aus und empfahlen sie für eine Erweiterung des Katalogs. Dabei handelt es sich um die 20 fallstärksten DRGs, die nicht über eine medizinisch dominante Prozedur definiert sind, 31 DRGs, die ohne komplexen Leistungskette beschrieben werden sowie 14 DRGs, die konservative Behandlungen von Tumorfällen ohne komplexe Konstellation und ohne äußerst schwere Komplikationen oder Komorbidität beschreiben.

Das Gutachten nennt ferner auch OPS Leistungen, die aus dem gegenwärtigen Katalog entfallen könnten, weil sie im Jahre 2019 nicht erbracht bzw. dokumentiert worden sind oder im Widerspruch zu den übergeordneten medizinischen Kriterien stehen.

Für die Kontextprüfung wurden im Gutachten ferner allgemeine Sachverhalte definiert, bei deren Vorliegen die stationäre Durchführung einer OPS-Leistung begründet ist. Im Hinblick auf Vergütung relevante Aufwandsunterschiede, die durch Schweregrad Differenzierungen abgebildet werden, lag der Fokus auf Unterschiede der medizinisch erforderlichen perioperativen Versorgung bzw. nach Betreuung sowie die postoperative Nachsorge im Anschluss an ambulant durchgeführte Operationen und Eingriffe.

Zum 1.1.2023 werden die G-AEP-Kriterien durch die Kontextfaktoren ersetzt. In diesem Zusammenhang wird die bisherige Differenzierung der Leistungen im AOP-Katalog in die Kategorien 1 und 2 abgeschafft. Bisher bestehende OPS-bezogene Regelungen der Kategorienzuordnung wurden weitestgehend in die Kontextfaktoren integriert.

Rz. 24

In einem ersten Schritt zur Umsetzung der Kenntnisse des Gutachtens sind weitere 208 Operationen und Eingriffe in den Katalog ambulant durchführbarer Operationen, sonstiger stationsersetzende Eingriffe und stationsersetzende Behandlungen aufgenommen worden. Ein Großteil dieser Leistungen wurde von den Vertragsärzten schon ambulant durchgeführt. OPS-kurz sind bereits im Anhang 2 des EBM enthalten, weitere 35, überwiegend Eingriffe in der Rhythmuschirurgie, ab 1.1.2023. Die KBV und der GKV Spitzenverband hatten die Aufnahme dieser und weiterer OPS Mitte Februar 2023 beschlossen (vgl. https:/www.kbv.de/html/1150_61615.php).

Rz. 25

Ferner werden zum 1.1.2023 die G-AEP-Kriterien durch die Kontextfaktoren ersetzt. Die bisherige Differenzierung der Leistungen im AOP-Katalog in die Kategorien 1 und 2 wird abgeschafft. Bisher bestehende OPS-bezogene Regelungen der Kategorienzuordnung wurden weitestgehend in die Kontextfaktoren integriert.

GKV-Spitzenverband, DKG und KBV haben sich hierfür insbesondere auf die Aufnahme der nachfolgend genannten Kontextfaktoren in den AOP-Vertrag geeinigt:

Liste von stationär durchführbaren OPS-Kodes,
Beatmungspflichtige Patienten, operationalisiert über Beatmungsstunden im Datenaustausch nach § 301,
Liste von stationär zu behandelnden Diagnosen (ICD-Kodes),
Gebrechlichkeit, operationalisiert über Pflegegrad und Barthel-Index,
Untere Altersgrenze: bis zur Vollendung des ersten Lebensjahres.

Liegen abweichend von den genannten Kontextfaktoren medizinische oder soziale Gründe vor, die dazu führen, dass die Versorgung des Patienten in der Häuslichkeit nicht sichergestellt werden kann und dadurch der medizinische Behandlungserfolg gefährdet ist, sind diese Gründe bei einer stationären Durchführung der Leistung fallindividuell darzustellen (§ 8 Absatz 3 des AOP-Vertrags).

Die Kontextfaktoren sind vom Krankenhaus zu dokumentieren und im Rahmen der Abrechnung eines vollstationären Krankenhausfalles nach § 301 zu übermitteln. Die Vertragsparteien werden die Anwendung der Kontextfaktoren bis spätestens 31.12.2024 evaluieren und auf dieser Grundlage eine Weiterentwicklung der Kontextfaktoren vornehmen (Quelle: https://www.gkv-spitzenverband.de/krankenversicherung/ambulant_stationaere_versorgung/ambulantes_operieren_115_b/ambulantes_operieren_115_b.jsp).

Rz. 26

In der Präambel des aktuell geltenden AOP-Vertrages vom 21.12.2022 haben sich die Vertragsparteien verpflichtet, unmittelbar nach Abschluss dieses Vertrages den gesetzlichen Auftrag gemäß § 115b SGB V vollständig umzusetzen. Sie beabsichtigen, diese Umsetzung bis zum 31.12.2023 abzuschließen.