LSG Niedersachsen-Bremen Urteil vom 25.11.2014 - L 4 KR 535/11

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Kostenerstattung für Zahnersatz setzt die Prüfung des Heil- und Kostenplans vor Behandlungsbeginn voraus

Leitsatz (amtlich)

Die Kostenerstattung für Zahnersatz setzt die Prüfung des Heil- und Kostenplans durch die gesetzliche Krankenkasse vor Beginn der Behandlung voraus. Das Genehmigungserfordernis rechtfertigt sich daraus, dass die Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit einer Zahnersatzversorgung vorab besser überprüft werden kann.

Tenor

Die Berufung wird zurückgewiesen.

Kosten sind nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Der Kläger begehrt von der Beklagten die Erstattung von Kosten für Zahnersatz, u.a. auch Implantate.

Der im Jahre 1948 geborene Kläger war bis zum 31. Oktober 2009 freiwilliges Mitglied der Beklagten. Mit Schreiben vom 25. November 2009 bat er um Kostenerstattung für die Liquidation seiner Zahnärztin, Frau Dr. J.. Er fügte eine Rechnung der behandelnden Zahnärztin über den Betrag von 7.402,17 Euro bei.

Die Beklagte lehnte mit Bescheid vom 1. Dezember 2009 die Kostenübernahme ab. Zur Begründung führte sie aus, dass die vom Kläger gewählte Kostenerstattung sich nur auf sog. Kassenleistungen beziehe und nicht auf Privatleistungen, wie sie bei ihm durchgeführt worden seien. Darüber hinaus müsse die Notwendigkeit von Zahnersatz durch einen sog. Heil- und Kostenplan nachgewiesen und dieser vor Durchführung der Maßnahme der Krankenkasse zugeleitet werden. Diese prüfe dann die Notwendigkeit der Maßnahme. All dies sei vom Kläger versäumt worden. Dieser Bescheid wurde bindend.

Mit Schreiben vom 27. Januar 2010 begehrte der Kläger erneut die Kostenerstattung und beantragte, den Bescheid vom 1. Dezember 2009 gem. § 44 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) aufzuheben.

Mit Schreiben vom 1. Februar 2010 teilte die Beklagte daraufhin dem Kläger mit, dass der Bescheid vom 1. Dezember 2009 rechtskräftig geworden sei, zudem lägen die Voraussetzungen des § 44 SGB X nicht vor. Auf den Widerspruch vom 3. Februar 2010 erläuterte die Beklagte mit Schreiben vom 9. Februar 2010 die Rechtslage über die Kostenerstattung gem. § 13 Abs. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Nach dieser Vorschrift sei die Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistungen davon in Kenntnis zu setzen. Dazu sehe § 12 Abs. 5 der Satzung der Beklagten vor, dass die Kasse schriftlich vor Beginn der Leistungen über die Wahl der Kostenerstattung zu informieren sei. Die Beklagte wies den Widerspruch (Widerspruchsbescheid vom 13. April 2010) zurück.

Hiergegen hat der Kläger Klage erhoben, die am 20. April 2010 beim Sozialgericht (SG) Osnabrück eingegangen ist. Zur Begründung hat der Kläger ausgeführt, dass er zum maßgeblichen Zeitpunkt freiwilliges Mitglied der Beklagten gewesen sei. Bereits Anfang 2009 habe sich die medizinische Notwendigkeit der Versorgung mit Zahnersatz ergeben. Der Heil- und Kostenplan der behandelnden Zahnärztin Dr. J. datiere vom 19. März 2009. Dieser liege ihm nicht mehr vor. Er sei lediglich im Besitz des in Kopie beigefügten Schreibens von Dr. J. vom 19. März 2009, der einen voraussichtlichen Festzuschuss von 1.011,39 Euro ausweise. Die Rechtsauffassung der Beklagten sei unzutreffend.

Mit Gerichtsbescheid vom 21. Oktober 2011 hat das SG die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, dass nach Ausgestaltung der gesetzlichen Regelungen auch bei der Gewährung von Festzuschüssen für Zahnersatz ein besonderes Verfahren einzuhalten sei. Das Bewilligungsverfahren bei Zahnersatz beginne damit, dass der Vertragszahnarzt nach § 87 Abs. 1a Satz 2 SGB V einen Heil- und Kostenplan erstelle. Dieser sei vor Beginn der Behandlung fertig zu stellen. Es müsse dann die Bewilligung durch die Krankenkasse abgewartet werden. Gem. § 87 Abs. 1a Satz 4 SGB V habe die Krankenkasse den Heil- und Kostenplan vor dem Beginn der Behandlung insgesamt zu prüfen. Inhaltlich umfasse die Prüfung insbesondere die Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit der geplanten Maßnahme sowie die sonstigen Anspruchsvoraussetzungen der Leistung. Falle die Prüfung positiv aus, bewillige die Krankenkasse die Festzuschüsse entsprechend dem im Heil- und Kostenplan ausgewiesenen Befund. Dieses Verfahren habe der Kläger gerade nicht eingehalten. Dabei lasse sich die Norm des § 87 Abs. 1a SGB V auch nicht in dem vom Kläger gewünschten Sinne verstehen. Das Argument, die Regelung solle nicht die Krankenkassen schützen, sondern den Versicherten, erfordere es, dass vor Beginn der Behandlung überprüft werde, ob der Zahnarzt tatsächlich eine notwendige Versorgung vorschlage. Auf das zuvor genannte Prozedere habe selbst die behandelnde Ärztin im Schreiben vom 19. März 2009 hingewiesen. Darin heiße es, dass der Kläger den Heil- und Kostenplan zusammen mit den Anhängen bei der Krankenkasse einreichen solle. Nach der Prüfung erhalte er die Unterlagen zurück und erfahre den Festkostenzuschuss der Krankenkasse.

Gegen den am 11. November 2011 zugestellten Gerichtsbescheid hat der Kläger Berufung eingelegt, die am 18. Nov...