Medizinische Gründe für die Begleitung
Medizinische Gründe für eine Begleitung im Sinne des § 44b SGB V liegen vor, wenn sich der Bedarf der Begleitung aus den Erfordernissen der zu begleitende Person ergibt. Die Erforderlichkeit muss sich demnach aus den durch die Behinderung bestehenden besonderen Bedürfnisse ergeben. Andere, nicht medizinische Gründe (z. B. Personalmangel des Krankenhauses) begründen keinen Krankengeldanspruch.
Situationen, die eine Begleitung begründen
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat in der Krankenhausbegleitungs-Richtlinie (KHB-RL) festgelegt, welche Situationen einen medizinischen Begleitungsbedarf begründen können. Danach muss die Begleitperson während der Krankenhausbehandlung erforderlich sein, da
- ohne sie die Krankenhausbehandlung nicht durchführbar ist,
- ohne sie die Behandlungsziele nicht oder nicht im erforderlichen Ausmaß erreicht werden können oder deren Erreichung erheblich gefährdet wäre,
- sie in das therapeutische Konzept im Krankenhaus eingebunden werden muss oder
- sie in das therapeutische Konzept für die Zeit nach der Entlassung aus dem Krankenhaus einzubeziehen ist.
G-BA legt Kriterien für Begleitung fest
Die zuvor dargestellten Situationen können durch verschiedene behinderungsbedingte erhebliche Schä-digungen und Beeinträchtigungen ausgelöst werden. Der G-BA hat diese entsprechend seines gesetzli-chen Auftrags in drei Fallgruppen eingeteilt:
- Begleitung zum Zweck der Verständigung (z. B. Begleitperson versteht nonverbale Mitteilungen oder hilft bei kognitiv-sprachlichen Einschränkungen),
- Begleitung zum Zweck der Unterstützung im Umgang mit durch die Krankenhausbehandlung verbundenen Belastungssituationen, insbesondere bei fehlender Kooperations- und Mitwirkungsfähigkeit (z. B. bei eigen- und fremdgefährdendem Verhalten) und
- Begleitung zum Einbezug in das therapeutische Konzept während der Krankenhausbehandlung oder zur Einweisung in nach der stationären Krankenhausbehandlung weiterhin notwendige Maßnahmen (z. B. bei erheblichen Beeinträchtigungen von neuromuskuloskeletalen und bewegungsbezogenen Funktionen).
Bei den zu begleitenden Personen können mehrere erhebliche Schädigungen und Beeinträchtigungen gleichzeitig vorliegen (Mehrfachbehinderung). Für einen Krankengeldanspruch der Begleitperson ge-nügt bereits das Vorliegen einer erheblichen Schädigung oder Beeinträchtigung (Kriterium der Anlage der KHB-RL) oder einer vergleichbaren Schädigung oder Beeinträchtigung, die sich in vergleichbarem Umfang auf die Krankenhausbehandlung auswirken und nicht in der Anlage der KHB-RL benannt sind.
Bescheinigung im vertragsärztlichen Bereich
Eine medizinisch notwendige Begleitung soll nach Möglichkeit bereits im Vorfeld der Krankenhausbehandlung im ambulanten Bereich durch Vertrags(zahn)ärzte festgestellt und bescheinigt werden. Bei einer geplanten Krankenhausbehandlung wird dazu mindestens ein medizinisches Kriterium der Anlage der KHB-RL oder eine vergleichbare Schädigung oder Beeinträchtigung auf dem für die Krankenhaus-einweisung vorgesehenen Vordruck (Verordnung von Krankenhausbehandlung) angegeben (§ 3 Abs. 1 KHB-RL).
Auch unabhängig von einer Krankenhausbehandlung kann die Notwendigkeit einer Mitaufnahme einer Begleitperson unter Angabe mindestens eines medizinischen Kriteriums der Anlage der KHB-RL oder einer vergleichbaren Schädigung oder Beeinträchtigung gegenüber dem Menschen mit Behinderung bescheinigt werden. Dies erfolgt formlos und ist für die Dauer von bis zu zwei Jahren möglich (§ 3 Abs. 2 KHB-RL).
Bescheinigung vom Krankenhaus
Die abschließende Prüfung der Notwendigkeit der Begleitung obliegt dem Krankenhaus. Dieses hat der Begleitperson für die Beantragung des Krankengeldes am Entlasstag oder bei Bedarf auch während der Krankenhausbehandlung eine Bescheinigung mit den für die Antragsstellung erforderlichen Angaben auszustellen (s. § 4 KHB-RL).