Entscheidungsstichwort (Thema)
Kassenärztliche Vereinigung. Trennung von punktwertausgleichenden Stützungsmaßnahmen nach haus- und fachärztlicher Versorgung
Orientierungssatz
Die gesetzliche Anordnung der Trennung der Gesamtvergütung nach hausärztlicher und fachärztlicher Versorgung hat für eine Kassenärztliche Vereinigung nicht nur die zwingende Konsequenz laufende reguläre Honorarzahlungen getrennt zu vergüten, sondern auch punktwertausgleichende Stützungsmaßnahmen zwischen haus- und fachärztlicher Versorgung zu trennen.
Nachgehend
Tatbestand
Zwischen den Beteiligten streitig ist die Honorarabrechnung für das Quartal 3/2002.
Der Kläger ist Facharzt für Orthopädie und zur vertragsärztlichen Versorgung in H zugelassen.
Gegen die Honorarabrechnung für das Quartal 3/2002 legte er fristgerecht Widerspruch ein. Zur Begründung führte er aus: Die Honorarverluste bei den Fachärzten seien verstärkt worden, weil der im Bereich der Radiologie und im Bereich der Histo/ - Zytologie erforderlich gewordene Stützungsbedarf ausschließlich das fachärztliche Honorarkontingent belastet habe. Leistungen im Bereich der Radiologie würden in erheblichem Umfang aber auch durch Hausärzte veranlasst. Es sei insofern von einer nicht gerechtfertigten Ungleichbehandlung auszugehen.
Die Beklagte wies den Widerspruch des Klägers mit Bescheid vom 12. Juni 2003 unter Hinweis auf die Verbindlichkeit der Regelungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) als auch des Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) zurück.
Hiergegen hat der Kläger am 23. Juni 2003 Klage vor dem Sozialgericht Hamburg erhoben.
Ergänzend zu seiner Widerspruchsbegründung trägt er vor: Die Honorarabrechnung für das Quartal 3/2002 habe ein deutliches Absinken des Umsatzes von 23,7 Prozent ergeben. Zwar sank auch die Fallzahl von 12,8 Prozent. Dies erkläre jedoch nicht das erheblichere Absinken des Umsatzes. Ein Grund für das Absinken des Umsatzes bei Fachärzten liege in dem Umstand begründet, dass die Punktwerte im Bereich der Radiologie und im Bereich der Histo-/Zytologie ausschließlich aus dem fachärztlichen Honorarkontingent gestützt worden seien. Eine Stützung des Punktwertes habe verursachergerecht zu erfolgen. Die Handhabung der Beklagten verstoße gegen den Gleichheitsgrundsatz, weil Hausärzte und Fachärzte unterschiedlich behandelt würden, obwohl auch Hausärzte an Radiologen bzw. Histologen und Zytologen überweisen.
Im Übrigen ergäbe sich die Rechtswidrigkeit der Honorarabrechnung aber auch aus der im Gesundheitsstrukturgesetz 1993 (GSG 1993) angelegten "Entwertung der Gesamtvergütung der Ärzteschaft". Indem die Kopfpauschalen für die Betriebskrankenkassen seit 1991 gesetzlich festgelegt und trotz Zulassung des Kassenwettbewerbs durch das GSG 1993 nicht erhöht worden seien, sei es zu einem Absinken der Gesamtvergütung gekommen, das prototypisch am Fall des Klägers im Quartal 3/2002 zu besichtigen sei.
Der Kläger beantragt,
den Abrechnungsbescheid der Beklagten für das Quartal 3/2002 in Gestalt des Widerspruchsbescheides der Beklagten vom 12. Juni 2003 abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hält unter Hinweis auf die gesetzlich vorgegebene Trennung der Gesamtvergütung in hausärztliche und fachärztlichen Gesamtvergütungsanteile an der Rechtmäßigkeit ihrer Entscheidung fest.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Gerichts- und die beigezogene Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, welche Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Beratung gewesen sind.
Entscheidungsgründe
Die insbesondere form- und fristgerecht erhobene Klage ist zulässig, aber nicht begründet.
Die Honorarabrechnung des Klägers für das Quartal 3/2002 ist rechtlich nicht zu beanstanden.
1. Die Stützung des Punktwertes im Bereich Radiologie sowie Histo-/Zytologie ausschließlich aus dem fachärztlichen Honorarkontingent ist zulässig gewesen.
Die Stützungsleistungen als solche sind nicht streitig. Streitig ist ausschließlich die Entnahme der Leistungen aus dem fachärztlichen Honorarkontingent.
Die Beklagte verteilt nach § 85 Abs. 4 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) die Gesamtvergütung unter die Vertragsärzte, wobei sie den im Benehmen mit den Verbänden der Krankenkassen festgestellten Honorarverteilungsmaßstab (HVM) anwendet.
Bei der Ausgestaltung der Honorarverteilung werden den Kassenärztlichen Vereinigungen vom Gesetzgeber und der Rechtsprechung weitgehende Handlungsspielräume zugestanden. Eine der wesentlichen gesetzlichen Einschränkungen ist jedoch, dass die Gesamtvergütungen für die Bereiche der hausärztlichen und fachärztlichen Versorgung getrennt zu verteilen sind (§ 85 Abs. 4 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V). Diese Trennung ist - und wird hier auch nicht - rechtlich nicht zu beanstanden. Sie ist sowohl mit dem Grundgesetz als auch mit dem Verhältnismäßigkeitsgrundsatz vereinbar ...
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