LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 22.05.2000 - L 16 KR 139/99

rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Düsseldorf (Entscheidung vom 17.05.1999; Aktenzeichen S 1 KR 46/95)

Nachgehend

BSG (Aktenzeichen B 1 KR 47/00 B)

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 17. Mai 1999 geändert. Die Klage wird abgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind in beiden Rechtszügen nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die beklagte Krankenkasse dem Kläger die Kosten für eine immunologische Behandlung zu erstatten hat.

Bei dem 1968 geborenen Kläger zeigten sich 1993 Krankheitssymptome, die zu der Diagnose einer Encephalomyelitis disseminata (multiple Sklerose - MS -) führten. Es wurde eine Behandlung mit Cortison-Medikamenten eingeleitet, die später durch die Gabe des Immunsuppressivums Azathioprin unterstützt wurde. Nachdem es 1994 erneut zu einem schubförmigen Krankheitsverlauf gekommen war, beantragte der Kläger im April 1994 bei der Beklagten die Kosten übernahme für eine immunmodulatorische Behandlung durch Dr. H. unter Beifügung einer Kurzinformation des Dr. H. vom 08.03.1994. Darin war u.a. ausgeführt, dass nach Dr. H. Kenntnisstand über gesicherte Erfahrungen in ambulanter Diagnostik und/oder Therapie von Immunopathien wie der MS neben der eigenen nur eine weitere Gemeinschaftspraxis in Berlin verfügten. Die Beklagte holte Stellungnahmen des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen - MDK - Nordrhein ein, der eine Kostenübernahme nicht empfahl, weil es sich um eine experimentelle Therapie handele. Mit formlosem Bescheid vom 17.06.1994 lehnte die Beklagte den Antrag daraufhin ab.

Der Kläger legte am 24.06.1994 Widerspruch ein unter Vorlage wissenschaftlicher Veröffentlichungen sowie einer ergänzenden gutachterlichen Stellungnahme des Prof. Dr. J. vom 05.07.1993 in einem sozialgerichtlichen Rechtsstreit über die Wirksamkeit von Immunglobulinen bei der MS-Behandlung. Dr. G. vertrat in einer weiteren Stellungnahme vom 17.08.1994 die Auffassung, dass nach persönlichen Mitteilungen des Dr. P. eine Immunglobulin-Behandlung bei MS-Patienten sinnvoll sein könnten, gleichwohl handele es sich nach wie vor um eine experimentelle Behandlung. Um im Fall des Klägers die Notwendigkeit einer solchen Behandlung zu erkennen, sei der Bericht eines erfahrenen Neurologen erforderlich, der die Indikation bestätigen könne und zu entsprechenden Verlaufkontrollen bereit sei. Dem widersprach der Kläger unter Vorlage eines Arztbriefs des Dr. P. an Prof. Dr. I. und Dr. H. vom 29.08.1994, in dem u.a. ausgeführt wurde, es zeichne sich immer klarer ab, dass bei Autoimmunerkrankungen die Therapie nach Namen durch eine Therapie nach individuellen klinischen und immunologischen Befunden abgelöst werden müsse.

Der Kläger, bei dem Dr. H. im Oktober 1994 eine Behandlung mit dem Immunglobulin Purimmun begonnen hatte, übersandte im Mai 1995 weitere ärztliche Unterlagen über seine bisherige Behandlung und den Krankheitsverlauf. Unter Auswertung dieser Unterlagen verneinte Dr. J. vom weiterhin eine Verordnungsfähigkeit der Therapie zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung, weil es sich noch um eine experimentelle Therapie handele.

Mit Widerspruchsbescheid vom 08.08.1995 wies die Beklagte den Widerspruch daraufhin als unbegründet zurück. Der Kläger hat am 17.08.1995 Klage vor dem Sozialgericht - SG - Düsseldorf erhoben auf Zahlung von 21.022,29 DM unter Vorlage von Arztrechnungen sowie Apotheken-Rezepten. Er hat die Ansicht vertreten, Immunglobuline seien, auch wenn sie nicht speziell für die Behandlung von MS zugelassen seien, für dieses Krankheitsbild zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung verordnungsfähig. Die Wirksamkeit der streitigen Behandlung sei auch hinreichend klinisch erprobt. Zur Stützung letzterer Ansicht hat er die Veröffentlichung eines Interviews mit Prof. Dr. H., sowie ein Gutachten des Dr. Prof. Dr. M., vom 13.01.1998 (erstattet im Rechtsstreit des SG Düsseldorf S 4 Kr 16/95; Berufungsverfahren des erkennenden Senats L 16 KR 139/98) vorgelegt.

Das SG hat ein Gutachten von Prof. Dr. G., eingeholt. Dieser hat in seinem Gutachten vom 04.05.1998 zusammengefasst ausgeführt, bei der MS handele es sich um eine chronisch-entzündliche Erkrankung des Zentralnervensystems, deren Genese noch ungeklärt sei. Übereinstimmung bestehe dahin, dass es sich um eine Autoimmunerkrankung handele, bei der es durch Dysregulation des Immunsystems zu einer Immunreaktion gegen körpereigenes Gewebe komme. Angesichts der beim Kläger bestehenden hohen Schubfrequenz vor der Behandlung sei eine schubprophylaktische Medikation indiziert gewesen. Aufgrund der zum damaligen Zeitpunkt vorliegenden wissenschaftlichen Veröf fentlichungen sei der Einsatz der verwendeten Immunglobuline hinreichend erfolgversprechend gewesen. Zum Zeitpunkt der Behandlung habe für kein Medikament eine Zulassung zur prophylaktischen Behandlung der MS vom schubförmigen Verlaufstyp bestanden. Das heute zugelassene Betainterferon habe sich damals noch im Stad...