Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenversicherung

Auf die Leistungsdauer sind nur solche Zeiten anzurechnen, für die ein Anspruch auf Krankengeld besteht. Dazu gehören auch Zeiten, in denen der Anspruch auf Krankengeld ruht oder für die das Krankengeld versagt wird.[1] Eine anzurechnende Zeit in diesem Sinne ist auch die Zeit des Bezugs von Arbeitsentgelt.[2] Wartetage i. S. des § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V in der bis zum 22.7.20...mehr

Manche Mandanten sind Mitglied in einem Versorgungswerk (z. B. Ärzte, Apotheker, Architekten, etc.) und können, in gewissen Grenzen, zwei Punkte frei entscheiden: Wieviel Beitrag Sie leisten wollen? Ab wann Sie die Rente beziehen wollen? Das ist nicht neu und auch den Mandanten bekannt. Mandanten wissen aber nicht, welche Auswirkungen Ihre Entscheidungen, oder auch Nicht-Entsch...mehr

Rz. 1 Die Vorgängervorschrift wurde durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) zum 1.1.1989 eingeführt. Sie betraf den Finanzausgleich in der Krankenversicherung der Rentner (KVdR). Der Finanzausgleich in der KVdR wurde durch den Risikostrukturausgleich aufgrund des Gesetzes zur Sicherung und Struk...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit dem Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) mit Wirkung zum 1.1.2004 unter dem Titel "Ambulante Behandlung im Krankenhaus" eingeführt worden. Durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz...mehr

Rz. 2 Die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (in offizieller Kurzform ASV genannt) ist ein Angebot für in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherte Patientinnen und Patienten mit komplexen, schwer therapierbaren Erkrankungen. Sie stellt eine besondere fachärztliche Versorgungsform außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung dar, die sich auf die Diagnostik und ...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 in das SGB V eingefügt und hat am 1.1.2004 im Rahmen der Neuregelung bei Zuzahlungen durch das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) die bisherige Überforderungsklausel abgelöst....mehr

Rz. 9 Den jährlichen Bruttoeinnahmen der Familie zum Lebensunterhalt werden die im selben Kalenderjahr geleisteten Zuzahlungen für alle Familienmitglieder gegenübergestellt, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind. Ermittlungszeitraum ist das Kalenderjahr, auch wenn die Krankenversicherung erst im Laufe des Kalenderjahres begonnen hat. Rz. 10 Zur Beurteilu...mehr

Rz. 3 Die Belastungsgrenze orientiert sich nach Abs. 2 an den Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Dazu gehören alle Einnahmen, die zur Bestreitung des Lebensunterhalts bestimmt sind, ohne Rücksicht auf ihre steuerliche Behandlung, soweit sie gegenwärtig zur Verfügung stehen. Dabei sind die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des laufenden Kalenderjahres zugrunde zu legen (B...mehr

Rz. 19 Die MD in den Ländern berichten dem MD Bund im Abstand von jeweils 2 Jahren zum 1.4. über die Anzahl und die Ergebnisse der Begutachtungen nach § 275 und der Prüfungen nach den §§ 275a bis 275d Personalausstattung der MD und Ergebnisse der systematischen Qualitätssicherung der Begutachtungen und Prüfungen der MD für die gesetzliche Krankenversicherung (§ 278 Abs. 4). Der ...mehr

Rz. 14 Pressel, Die Entstehung und Einführung des Gesundheitsfonds – Eine kausale Rekonstruktion der Neuordnung der Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung, Konstanz, 2011, veröffentlicht auf der Homepage der Universität Konstanz unter dem Link https://kops.ub.uni-konstanz.de/xmlui/bitstream/handle/urn:nbn:de:bsz:352-167369/DissPressel.pdf?sequence=3 Rheinisch-Westf...mehr

Rz. 28 Richtlinien über die Zusammenarbeit der Krankenkassen mit den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung (MDKRL) v. 27.8.1990. Spitzenverband Bund der Krankenkassen, Abrechnungsprüfungen (Festlegungen, Vereinbarungen und Publikationen), veröffentlicht auf der Homepage des GKV-Spitzenverbandes unter www.gkv-spitzenverband.de/krankenversicherung/krankenhaeuser/kranke...mehr

Rz. 27 am Orde, Die GKV-Neuordnungsgesetze – eine neue Ära mit vielen Verlierern und wenigen Gewinnern beginnt, SozSich. 1997 S. 241. Beraus, Zuzahlung der Versicherten bei schwerwiegender chronischer Krankheit, br 2004 S. 171. Metzinger, Zwang zur Früherkennung – Gemeinsamer Bundesausschuss mildert Zwangsuntersuchung zur Beratungspflicht ab, KrV 2007 S. 253. Wunder, Die Zuzahl...mehr

Rz. 1c § 62 enthält einen Rechtsanspruch auf Befreiung von Zuzahlungen. Die Krankenkasse ist unabhängig von einem Antrag verpflichtet, dem Versicherten bei Erreichen der Belastungsgrenze eine Bescheinigung darüber zu erteilen, dass für den Rest des Kalenderjahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten sind. Dadurch sollen die Versicherten einerseits vor finanziellen Überforderung...mehr

Rz. 2 Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung haben in jedem Kalenderjahr Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze zu leisten (Abs. 1 Satz 1 HS 1). Sie beträgt als allgemeine Belastungsgrenze 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Kein Versicherter leistet mehr als diesen Prozentsatz seiner kalenderjährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt an Zuzah...mehr

Rz. 13 Die erforderlichen Daten werden für jedes Kalenderjahr von den Krankenkassen ermittelt (Satz 1). Versichertenbezogen werden die Versichertentage seit Einschreibung in ein nach § 137g zugelassenes strukturiertes Behandlungsprogramm und Angaben über die Teilnahme an den in Abs. 4 Satz 1 genannten Leistungen (u. a. Mutterschaftsvorsorge, Gesundheits- oder Früherkennungsunte...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 eingeführt. Es werden Ausnahmen von der Zuständigkeit des medizinischen Dienstes (MDK) geregelt. Rz. 2 Durch das Gesetz zur Neuordnung des Eisenbahnwesens (Eisenbahnneuordnungsgesetz – EneuOG) v. 27.12.199...mehr

Das Berechnungsverfahren ist in § 850e Nr. 1 ZPO geregelt. Hieraus ergibt sich nachfolgendes Schema zur Berechnung des pfändbaren Betrags:mehr

Rz. 5 Die Krankenkassen erhalten Zuweisungen für sonstige Ausgaben (Satz 1). Diese decken die standardisierten Aufwendungen nach § 266 Abs. 4 Satz 2 Nr. 2 (satzungsmäßige Mehr- und Erprobungsleistungen, Ermessensleistungen; Nr. 1), die standardisierten Aufwendungen, die aufgrund der Entwicklung und der Durchführung von Programmen nach § 137g entstehen und die in der Rechtsvero...mehr

Rz. 3 Bei einer vollstationären Krankenhausbehandlung (§ 39) kann die adressierte Krankenkasse den MD mit einer Prüfung der Schlussrechnung des Krankenhauses beauftragen (Satz 1). Die Prüfung ist spätestens 4 Monate nach ihrem Eingang bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MD dem Krankenhaus anzuzeigen. Damit folgt der Gesetzgeber einer Anregung des Bundessozialgeric...mehr

Rz. 33 Die Entgeltleistungen anderer Rehabilitationsträger, die vom Sinn und Zweck mit dem Krankengeld vergleichbar sind (Übergangsgeld, Verletztengeld, sowie Versorgungskrankengeld/ab 1.1.2024: Krankengeld der Sozialen Entschädigung) sind aufgrund des trägerspezifischen Rechts unterschiedlich hoch. Wegen der unterschiedlichen Vomhundertsätze, die bei der Berechnung der jewe...mehr

Rz. 3 Die Vorschrift regelt Grundsicherungsansprüche entgegen § 7 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 und 2 . Danach sind Personen von der Anspruchsberechtigung auf Grundsicherungsleistungen ausgenommen, die als Ausländer oder als dessen Familienangehöriger entweder weder in der Bundesrepublik Deutschland Arbeitnehmer oder Selbständige noch aufgrund des § 2 Abs. 3 des Freizügigkeitsgesetzes/...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch Art. 1 Nr. 31 des Gesetzes zum Schutz elektronischer Patientendaten in der Telematikinfrastruktur (Patientendaten-Schutz-Gesetz – PDSG) v. 14.10.2020 (BGBl. I S. 2115) mit Wirkung zum 20.10.2020 in das SGB V eingefügt. Das PDSG hat mit den neuen Kapiteln 11 und 12 die bisherigen Regelungen zur Telematikinfrastruktur übernommen und umfassend n...mehr

Rz. 3 Grundsätzlich hat das Krankengeld eine Entgeltersatzfunktion und will die Einkünfte des Versicherten, die wegen gesundheitsbedingter Arbeitsunfähigkeit ausfallen, zumindest zum Teil ersetzen. Der bei Arbeitsunfähigkeit bestehende Anspruch auf Krankengeld kann zwecks Vermeidung von Doppelleistungen, teilweise aber auch aus anderen Gründen ruhen. Diese Ruhensgründe im Zus...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift trat aufgrund Art. 1 GRG v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) zum 1.1.1989 in Kraft und ersetzte den bis dahin geltenden § 183 Abs. 2 RVO. Mit § 48 wurden allerdings erstmals Voraussetzungen für das Wiederaufleben des Anspruchs auf Krankengeld nach Ablauf der 3-jährigen Blockfrist eingeführt. Die einzige Änderung des § 48 seit seiner Entstehung betrifft Abs. 3...mehr

Rz. 190 In besonderen Fällen ist Einkommen direkt beim Bedarf zu berücksichtigen. Das gilt nach Auffassung des LSG Niedersachsen-Bremen bei der Übernahme von Aufwendungen für Unterkunft und Heizung durch einen Verwandten für den Leistungsberechtigten (LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil v. 19.5.2017, L 11 AS 638/13). In einem Rechtsstreit über die Begrenzung des Zuschusses zur ...mehr

Rz. 9 Erhält der Versicherte während des Bezuges von Krankengeld Sachbezüge oder sonstige geldwerte Vorteile (kostenfreie Wohnung, Firmenwagen, Übernahme der Kontoführungsgebühren etc.), mindert sich das Krankengeld um deren Werte (Wert des daraus berechneten Nettoarbeitsentgelts; vgl. Rz. 11). Der Wert des weitergewährten Sachbezuges (Bruttowert), von dem während der Arbeit...mehr

Rz. 42 Die eingeräumte Möglichkeit nach Abs. 2 Satz 3 Nr. 1, in den Kooperationsplan aufzunehmen, welche Maßnahmen und Leistungen der aktiven Arbeitsförderung im Hinblick auf mögliche gesundheitliche Beeinträchtigungen, die einer Integration in den Arbeitsmarkt entgegenstehen, in Betracht kommen und welche anderen Leistungsträger im Hinblick auf diese Beeinträchtigungen vora...mehr

Rz. 32 Durch das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) v. 6.5.2019 (BGBl. I S. 646) wurde § 49 Abs. 1 durch die heutige Nr. 8 erweitert: Danach ruht der Anspruch auf Krankengeld solange, bis die weitere Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit nach § 46 Satz 3 ärztlich festgestellt wurde. Nach der Gesetzesbegründung (BT-Drs. 19/6337 v. 7.12.2018, S. 93) handelt es s...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift trat aufgrund Art. 1 des GRG v. 20.12.1998 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 in Kraft. Danach wurde die Vorschrift wie folgt geändert: Zum 1.1.1990 Durch Art. 4 Nr. 5 des Rentenreformgesetzes (RRG) 1992 v. 18.12.1989 (BGBl. I S. 2261) wurde mit Wirkung zum 1.1.1990 Abs. 1 Nr. 3 wie folgt gefasst: "soweit und solange Versicherte Mutterschaftsgeld, V...mehr

Rz. 2 § 74 regelt Ansprüche von Antragstellern mit Fiktionsbescheinigung, die eine Aufenthaltserlaubnis nach § 24 Abs. 1 AufenthG beantragt haben. Damit wurde nach der Gesetzesbegründung Nr. 12 Buchst. a des Beschlusses der Besprechung des Bundeskanzlers mit den Regierungschefinnen und Regierungschefs der Länder v. 7.4.2022 über die Einbeziehung der aus der Ukraine geflüchte...mehr

Rz. 18 Das Krankengeld wird als Ersatz für entgangenes Arbeitsentgelt/Arbeitseinkommen gezahlt. Während sich § 49 Abs. 1 Nr. 1 mit der Anrechnung von Arbeitsentgelt/Arbeitseinkommen befasst, welches konkreten Arbeitsstunden oder gesetzlicher Entgeltfortzahlung (z. B. §§ 3, 9 EFZG, § 616 BGB) oder an Feiertagen (§ 2 EFZG) zuzuordnen ist, regelt ergänzend § 23c Abs. 1 Satz 1 SGB ...mehr

Rz. 21 Gemäß § 49 Abs. 1 Nr. 3 ruht der Anspruch auf Krankengeld, wenn der Versicherte für den gleichen Tag eine der folgenden Leistungen erhält: Versorgungskrankengeld bzw. ab 1.1.2024 Krankengeld der Sozialen Entschädigung (§§ 16 ff. BVG, § 83 SVG; ab 1.1.2024 vgl. § 47 SGB XIV), das zulasten der Agentur für Arbeit, der Rentenversicherung oder der gesetzlichen Unfallversiche...mehr

Rz. 29 Gemäß § 49 Abs. 1 Nr. 5 ruht der Anspruch auf Krankengeld wegen einer verspäteten Meldung der Arbeitsunfähigkeit nicht, wenn die Arbeitsunfähigkeitsdaten vom Vertragsarzt etc. im elektronischen Verfahren nach § 295 Abs. 1 Satz 10 an die Krankenkasse gemeldet werden (eAU). Die eAU ist eine AU-Bescheinigung, die per Datensatz an die Krankenkasse übermittelt wird. Dieses ...mehr

Rz. 87 Einnahmen aus der Ausbildungsförderung sind unabhängig von ihrer Zweckbestimmung nach § 11 zu berücksichtigen. Zur Berufsausbildungsbeihilfe und zum Ausbildungsgeld vgl. LSG Hessen, Urteil v. 9.3.2016, L 6 AS 379/15. Zuvor sind die Aufwendungen nach den Bestimmungen des § 11b abzusetzen. Seit dem 1.8.2016 sind Auszubildende nicht mehr grundsätzlich und generell von de...mehr

Rz. 193 § 11 bestimmt nicht, was Einkommen i. S. der Vorschrift ausmacht; die Vorschrift enthält keine Definition des Begriffs Einkommen, etwa zur Abgrenzung von Vermögen. § 11 regelt auch nicht, nach welcher Methode Einkommen zu berücksichtigen ist. Grundsätzlich wird zwischen der horizontalen und der vertikalen, als eine Alternative auch kaskadierende Bedarfsanteilmethode ...mehr

Das Thema "Scheinselbstständigkeit" könnte neue Aktualität erlangen. Laut einem Bericht hat die Prüfungs- und Beratungsgesellschaft Ernst & Young (EY)[1] in einer Befragung von 400 Unternehmen und 2.455 Erwerbstätigen ermittelt, dass 28 % der Selbstständigen (mehr als 1,2 Mio.) nur scheinselbstständig sind. Die am meisten betroffenen Branchen sind die Bau- und Immobilienbran...mehr

Tz. 14 Stand: EL 110 – ET: 06/2023 In der Krankenversicherung, die nach Art der Lebensversicherung betrieben wird, ist eine DR zu bilden (s § 341f Abs 3 HGB), die üblicherweise als Alterungsrückstellung bezeichnet wird. Hierzu gehören auch der RfB entnommene Beträge, die zur Erhöhung der Alterungsrückstellungen verwendet werden, sowie Zuschreibungen, die dem Aufbau einer Anwa...mehr

Rn 11 Der § 51 SGG enthält eine ggü der Generalklausel des § 40 VwGO umfangreiche enumerative Sonderzuweisung an die Sozialgerichte als besondere Verwaltungsgerichte für die dort genannten Streitigkeiten mit spezialgesetzlicher Ergänzungsmöglichkeit (§ 51 I Nr 10 SGG). Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verbände zu Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten, Apotheken ...mehr

Rn 12 Der Unterhaltsbedarf eines getrennt lebenden Ehegatten richtet sich nach den individuell ermittelten Lebens-, Einkommens- und Vermögensverhältnissen (BGH FamRZ 90, 280). Dieser in § 1361 I normierte Begriff der ›ehelichen Lebensverhältnisse‹ ist identisch mit dem Maßstab für den nachehelichen Unterhalt (BGH FamRZ 16, 199; vgl iE § 1578 Rdn 2). Die ehelichen Lebensverhä...mehr

Rn 9 Den vom ArbG abzuführenden Steuern und Sozialversicherungsbeiträgen sind einige ungleich schwerer zu bestimmende Zahlungen gleichgestellt. Nach Abs 1 S 2 lit a) muss der Drittschuldner die vom Schuldner aufgrund sozialversicherungsrechtlicher Vorschriften zur Weiterversicherung entrichteten Beträge berücksichtigen. Erfasst sind die nach dem Ende der Sozialversicherungsp...mehr

Rn. 44a Stand: EL 165 – ET: 06/2023 Für eine geringfügig entlohnte Beschäftigung hat der ArbG pauschale Beiträge zur Sozialversicherung zu leisten. Die pauschal abzuführenden Abgaben setzen sich aus 15 % Rentenversicherungsbeiträge, idR 13 % Krankenversicherungsbeiträge und einer einheitlichen Pauschalsteuer von 2 % (s Rn 44b) zusammen. Hinzu kommen für den ArbG die Umlagen U...mehr

Rn 238 Maßgeblich ist für den klagenden Versicherungsnehmer das Interesse am abstrakten Deckungsschutz, für den klagenden Versicherer das Interesse am Bezug der Prämie. Beides ist, wenn ein Versicherungsfall nicht in Rede steht, nach § 3 grds mit den Prämien zu bewerten (OLGR Frankf 00, 142); dabei ist bei regelmäßig zu zahlender Prämie und ungewisser Laufzeit § 9 mit zu ber...mehr

Rn 10g Für die Berechnung der schuldrechtlichen Ausgleichsrente ist vom Bruttobetrag der Versorgung des ausgleichspflichtigen Ehegatten auszugehen (BGH FamRZ 16, 442 Rz 15). Gem § 20 I 2 sind jedoch von dem ermittelten Ausgleichswert (nicht schon vom Ehezeitanteil, BGH FamRZ 14, 1529 Rz 33) die darauf entfallenden Sozialversicherungsbeiträge oder vergleichbaren Aufwendungen ...mehr

In der Berufung steht außer Frage, dass die Bekl. nach den Versicherungsbedingungen nicht zur Erstattung der noch streitgegenständlichen Behandlungskosten verpflichtet ist. Hierfür ist die medizinische Notwendigkeit der Behandlungen im Sinne des § 1 Abs. 2 RB/KK 2009 maßgeblich. Die Feststellungen, die das LG hierzu aufgrund der eingeholten Gutachten getroffen hat, lassen ke...mehr

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Rn 13 Zu den Einkünften aus selbstständiger Tätigkeit zählen Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft (§§ 2 I Nr 1, 13 EStG), Gewerbebetrieb (§§ 2 I Nr 2, 15 EStG) und selbstständiger Tätigkeit (§§ 2 I Nr 3, 18 EStG). Steuerliche Relevanz besitzen Einkünfte der in § 2 EStG beschriebenen Art nur, wenn sie in Gewinnerzielungsabsicht (§ 15 II EStG; vgl auch Hamm NZFam 18, 573) g...mehr

Tz. 1 Stand: EL 110 – ET: 06/2023 § 21a KStG wurde durch das StEntlG 1999/2000/2002 v 04.03.1999 (BStBl I 1999, 304) eingefügt und regelt die Ausnahmen von der Anwendung des in § 6 Abs 1 Nr 3a Buchst e EStG normierten Abzinsungsgebots. Tz. 2 Stand: EL 110 – ET: 06/2023 Nach § 6 Abs 1 Nr 3a Buchst e EStG sind Rückstellungen für Verpflichtungen mit einem Zinssatz von 5,5 % abzuzi...mehr

Rn 19 Die Regelung schützt Bezüge aus Witwen-, Waisen-, Hilfs- und Krankenkassen, die ausschließlich oder zu einem wesentlichen Teil zu Unterstützungszwecken gewährt werden. Erfasst werden auch Ansprüche auf Kostenerstattung gegen die private Krankenversicherung (BGH NJW-RR 07, 1510 [BGH 04.07.2007 - VII ZB 68/06] Rz 12; NZI 14, 369 [BGH 19.02.2014 - IV ZR 163/13] Rz 16; LG ...mehr

Rn 32 Der Versicherer ist zur Aufrechnung mit rückständigen Beitragsansprüchen grds befugt (§ 35 VVG). Auch im Notlagentarif bei der privaten Krankenversicherung besteht kein Aufrechnungsverbot (Jena VersR 16, 1242, str).mehr