0 Rechtsentwicklung

 

Rz. 1

Die Vorschrift ist mit dem KOV-Anpassungsgesetz 1990 v. 26.6.1990 (BGBl. I S. 1211) eingeführt worden und rückwirkend zum 1.1.1989 in Kraft getreten. Abs. 1 Nr. 1 ist aufgrund des GSG v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) mit Wirkung zum 1.1.1993 neu gefasst worden. Durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) v. 22.12.2006 (BGBl. I S. 3439) sind mit Wirkung zum 1.1.2007 in Abs. 1 Satz 1 unter der neuen Nr. 2 zugelassene medizinische Versorgungszentren aufgenommen worden. Dadurch wurden die bisherigen Nr. 2 bis 4 zu Nr. 3 bis 5.

1 Allgemeines

 

Rz. 1a

Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (künstliche Befruchtungen) sind als Regel- und Rechtsanspruchsleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 27a) grundsätzlich den an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen (§ 95) sowie den zur Krankenhausbehandlung zugelassenen Krankenhäusern (§ 108) vorbehalten. Durch das VÄndG ist klargestellt worden, dass auch ein zugelassenes medizinisches Versorgungszentrum Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft durchführen darf. Die Klarstellung war nach der Gesetzesbegründung erforderlich, weil die bisherige Nr. 3 ärztlich geleitete Einrichtungen anführte, die ermächtigt sind. Medizinische Versorgungszentren gehören zwar auch zu den ärztlich geleiteten Einrichtungen, sie sind aber nach § 95 zugelassen.

 

Rz. 2

Während sich der generelle Arzt-Vorbehalt für künstliche Befruchtungen bereits aus dem Embryonen-Schutzgesetz v. 13.12.1990 (BGBl. I S. 2746) ergibt – ein Nicht-Arzt würde sich eines Vergehens strafbar machen, wenn er eine künstliche Befruchtung durchführen würde -, hat der Gesetzgeber für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung das Behandlungsmonopol der Vertragsärzte bzw. der zugelassenen Krankenhäuser auch auf die Maßnahmen der künstlichen Befruchtung erstreckt.

 

Rz. 3

Nicht-Vertragsärzte oder nicht zugelassene (Privat-)Krankenhäuser sind mithin nicht berechtigt, die Maßnahmen zulasten der Krankenkassen durchzuführen; ebenso ist es nicht möglich, die Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft im Ausland durchzuführen und sich die Kosten von den Krankenkassen erstatten zu lassen (§ 13).

2 Rechtspraxis

2.1 Voraussetzungen für die Durchführung der Maßnahmen

 

Rz. 4

Die in § 95 geregelte Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung oder der Krankenhausversorgungsvertrag nach § 108 reichen als Voraussetzung für die zulässige Durchführung der künstlichen Befruchtung bei GKV-Versicherten nicht aus. Notwendig ist außerdem die Genehmigung der zuständigen Landesbehörde zur Durchführung der Maßnahmen. Das länderbezogene Genehmigungsverfahren wird auf der Grundlage der Erlasse der zuständigen obersten Landesbehörden durchgeführt. Mit dieser zusätzlichen Genehmigung will der Gesetzgeber etwaigen Bedenken gegen die verfassungsrechtliche Zulässigkeit von ärztlichen Beschränkungen der in-vitro-Fertilisation und der Embryonen-Forschung begegnen, welche in den ärztlichen Berufsordnungen und den anhängenden Richtlinien enthalten sind und mit denen medizinische, soziale und familienrechtliche Unsicherheiten auf dem Gebiet der künstlichen Befruchtung vermieden werden sollen. Im Rahmen des Genehmigungsverfahrens wird geprüft, ob der Arzt, die ärztlich geleitete Einrichtung, das medizinische Versorgungszentrum oder das Krankenhaus den Umfang der gesetzlichen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft kennen, über die für die künstliche Befruchtung notwendigen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten verfügen, nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten und den Grundsätzen des § 70 folgend die Gewähr für eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Durchführung der künstlichen Befruchtung in fachlich gebotener Qualität bieten.

2.2 Rechtswirkung der Genehmigung

 

Rz. 5

Die Genehmigung ist Voraussetzung der Leistungserbringung; eine Abrechnung der erbrachten Leistungen scheidet aus, wenn keine Genehmigung vorliegt. Ein Rechtsanspruch auf die Genehmigung besteht nach dem Gesetz jedoch nicht. Insoweit kann die Genehmigungsbehörde den Bedarf an Ärzten und Einrichtungen fach- und sachgerecht steuern, was über die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung bzw. den Versorgungsvertrag nicht möglich wäre. Allerdings gibt sie in der Praxis vor der Entscheidung der KV Gelegenheit, sich zu Fragen des Bedarfs und der Wirtschaftlichhkeit der Durchführung künstlicher Befruchtungen zu äußern. Bei ihrer Entscheidung muss die Behörde allerdings das öffentliche Interesse und die Vielfalt der Bewerber berücksichtigen. Das öffentliche Interesse verlangt insbesondere eine ausreichende Zahl von Ärzten/Einrichtungen in für die Versicherten zumutbarer Entfernung. Der Versicherte muss sein Recht der freien Arztwahl auch bei künstlichen Befruchtungen ausüben können. Die zur Schaffung ausgewogener Versorgungsstrukturen vorgeschriebene Berücksichtigung der Vielfalt der Bewerber schließt aus, einseitig bestimmte staatliche, kirchliche oder frei gemeinnützige Träger, die in ihren Einrichtungen künstliche Befruchtungen durchführen, bei der Erteilung der Genehmigu...

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