05.11.2015 | Rechtsstreit um Gesundheitsfond

AOK Rheinland: Nachzahlung aus Gesundheitsfonds in Millionenhöhe

AOK Rheinland erhält nachträglich 69 Mio. Euro.
Bild: MEV Verlag GmbH, Germany

Die AOK Rheinland gewinnt einen Rechtsstreit gegen die Bundesrepublik Deutschland, vertreten durch das BVA. Sie kann Nachzahlung aus dem Gesundheitsfonds in Höhe von mehr als 60 Mio. Euro erwarten.

Über einen erheblichen Streit­wert hatte der 5. Senat des Landes­sozialgerichts Nordrhein-Westfalen zu entscheiden. Die AOK Rheinland/Hamburg begehrte von der Bundesre­publik Deutschland, vertreten durch das Bundesversicherungsamt (BVA) in Bonn, höhere Zahlungen aus dem Gesund­heitsfonds in Höhe von 69 Mio. Euro.

Gelder weden nach Verteilungschlüssel an Kassen verteilt

Im Gesundheitsfonds, den das BVA verwaltet, werden die Einnahmen der gesetz­lichen Krankenkassen gesammelt und nach einem Verteilungsschlüssel an die Krankenkassen verteilt. Im Verteilungsschlüssel werden neben der Versichertenzahl u. a. auch das Alter, das Geschlecht und das Erkrankungsrisiko der Versicherten berücksichtigt („morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich“).

Finanzplanung nachträglich beeinträchtigt

Durch eine gesetzliche Neuregelung wurden die Finanz­zuweisungen an die klagende AOK Rheinland/Hamburg erheblich redu­ziert. Zuwendungen für Versicherte, die im Ausland wohnen, wurden gekürzt. Hiervon ist die AOK Rheinland/Hamburg in besonderem Maße betroffen, da sie traditionell sehr viele Personen versichert, die im Ausland leben. Die AOK hielt die Ent­scheidung des BVA insbesondere deshalb für rechtswidrig, weil im Jahre 2014 die Neuberechnung erfolgte, obwohl ihr im Jahr 2012 eine günstigere Berechnung per Bescheid mitgeteilt worden war. Die AOK war der Meinung, dies beein­trächtige nachträglich ihre Finanz­planung und sei unzulässig.

LSG betonte Vertrauensschutz der AOK

Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen hat der AOK Recht gegeben und den angefochtenen Bescheid des BVAs aufge­hoben. Es hat den Vertrauensschutz der Krankenkassen bei ihrer Finanz­planung betont. Dieser Rechtsgrund­satz werde durch die Reduzierung der Zuweisungen verletzt.

Wegen grundsätzlicher Bedeutung der Streitsache hat der Senat die Revision zum Bundessozialgericht zugelassen (Urteil v. 29.10.2015, L 5 KR 745/14 KL).

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Schlagworte zum Thema:  Gesundheitssystem, Krankenkasse

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