19.01.2012 | SGB-Recht Kommunal

Kasse darf Kostenübernahme nicht willkürlich entscheiden

Private Krankenkassen müssen in ihren allgemeinen Versicherungsbedingungen konkrete Kriterien nennen, nach denen sie eine Kostenübernahme prüfen und entscheiden.

Eine private Krankenkasse darf nicht nach Belieben entscheiden, ob sie Behandlungskosten übernimmt. Das geht aus einem am 17.1.2012 bekanntgewordenen Urteil (1 U 78/11) des Pfälzischen Oberlandesgerichts (OLG) Zweibrücken hervor. Sie muss ihren Kunden zum Beispiel in den allgemeinen Versicherungsbedingungen konkrete Kriterien nennen, nach denen sie prüft und entscheidet.

Kostenzusage vor Behandlung einholen

Das Gericht gab damit der Klage eines Versicherten statt. Dessen private Krankenversicherung hatte es abgelehnt, die Kosten für Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung zu übernehmen. Sie verwies auf ihre allgemeinen Versicherungsbedingungen, in denen geregelt ist, dass der Versicherte vor dieser Behandlung die Zusage einholen muss, dass die Kosten übernommen werden.

Im Versicherungsvertrag fehlen erstattungsfähige Kosten

In der Regelung fehlten jedoch für die Versicherten nachvollziehbare Kriterien, welche Kosten erstattungsfähig seien, stellte das OLG fest. Diese Ungewissheit gehe zu Lasten der Kasse, die die Kosten deshalb übernehmen müsse.

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