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BSG-Grundsatzurteil: Die Grenzen der Wahltarife

Selbstbehalt-Wahltarife dürfen sich nicht auf mitversicherte Angehörige erstrecken, meint das Bundessozialgericht (BSG). Müssen die Kassen nun ihre Tarife einstampfen?

Das Bundesversicherungsamt (BVA) als Aufsichtsbehörde und die Securvita BKK konnten sich nicht einigen. Die Kasse hat einen Selbstbehalt-Wahltarif für freiwillige Mitglieder aufgelegt, die sich für vollständige Kostenerstattung entscheiden.

Für jeweils ein Kalenderjahr wählen sie einen Tarif mit einem der Höhe nach gestaffelten Selbstbehalt und einer Beitragserstattung in dieser Höhe. Im Krankheitsfall müssen die Kosten bis zur Höhe des Selbstbehalts dann selbst bezahlt werden. Im Gegenzug zahlt die Kasse dafür eine Prämie. Ob sich der Tarif für ein Mitglied rechnet hängt davon ab, in welcher Höhe der Selbstbehalt, d. h. die Kosten im Krankheitsfall, tatsächlich später anfällt.

Ein Tarif sollte angepasst werden

Dieser Wahltarif sollte geändert werden. Künftig sollten Mitglieder einen Selbstbehalt von 600, 400 oder 200 EUR für sich und ihre familienversicherten Angehörigen wählen können. Er sollte gestaffelt je nach Höhe ihrer jährlichen beitragspflichtigen Einnahmen und gekoppelt mit einer Prämie in gleicher Höhe sein. Kosten für Leistungen an minderjährige Angehörige sollten nicht auf den Selbstbehalt angerechnet werden.

Das BVA wollte diesen Tarif jedoch nicht genehmigen.

Nicht genehmigungsfähig  - aus vielen Gründen

Das BVA hat Recht, lautet das Urteil des BSG v. 8.11.2011 (B 1 A 1/11 R). Gleich mehrere Defizite hat der 1. Senat in dem geplanten Tarif entdeckt. Ein Selbstbehalt darf sich nur auf Leistungen an die teilnehmenden Mitglieder erstrecken, nicht auf Leistungen an Familienmitglieder.

Hinzu kommt: Der geänderte Selbstbehalttarif von 200 EUR jährlich gilt lediglich für freiwillige Mitglieder mit Mindestbeitrag, nicht aber für vergleichbare Pflichtversicherte. Das verstößt gegen den Grundsatz der Gleichbehandlung.

Und zu guter Letzt überschreiten die versprochenen Prämien teilweise den gesetzlich erlaubten Höchstbetrag. Bei einem Einkommen von 850 EUR bekäme ein Teilnehmer nur 168 EUR statt der versprochenen 400 EUR. Gering- und Mittelverdiener wären benachteiligt. Die Satzungsregelung sei nicht klar genug.

Fragliche Finanzierung

Deutliche Zweifel äußerten die Richter ferner daran, dass der Tarif sich selbst finanziere (Binnenfinanzierung). Die Tarife müssten von vornherein so konstruiert sein, dass Nachteile zu Lasten anderen Versicherter (Querfinanzierung) ausgeschlossen seien.

Grundsatzurteil mit Signalwirkung?

Das Problem: Das Grundsatzurteil setzt offensichtlich recht deutliche Grenzen, von denen jedoch viele Krankenkassen betroffen sein könnten. Denn viele dieser Wahltarife beziehen die mitversicherten Angehörigen mit ein - was das BSG nun prinzipiell untersagt. Andererseits ist der beanstandete Passus in der Mustersatzung der BKKen zuvor nicht vom BVA beanstandet worden …

Die betroffenen Krankenkassen und auch das BVA wollen sich derzeit noch nicht zu dem Urteil äußern. Sie verweisen auf die noch fehlende ausführliche schriftliche Begründung.

Sobald das vollständige Urteil vorliegt, will das BVA jedoch alle Wahltarife der Krankenkassen überprüfen.

Hintergrund

Nach der gesetzlichen Regelung kann die Krankenkasse in ihrer Satzung vorsehen, dass Mitglieder jeweils für ein Kalenderjahr einen Teil der von der Krankenkasse zu tragenden Kosten übernehmen können (Selbstbehalt). Die Aufwendungen für jeden Wahltarif müssen jeweils aus diesen Wahltarifen selbst heraus auf Dauer finanziert werden (§ 53 SGB V).

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