Die Krankenkassen zahlen zusätzlich zu den Festzuschüssen einen weiteren einkommensabhängigen Betrag. Versicherte erhalten für die Kostenübernahme der Regelversorgung von der Krankenkasse den Betrag, um den die Festzuschüsse (einfacher Festzuschuss ohne Bonus) das 3-fache der Differenz zwischen den monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt und der zur Erbringung von 100 % der Regelversorgungskosten[1] maßgebenden Einnahmegrenze übersteigen. Die Kostenübernahme insgesamt umfasst höchstens einen Betrag in Höhe der Regelversorgung (100 %), jedoch nicht mehr als die tatsächlich entstandenen Kosten. Bei der Anwendung der "gleitenden Härtefallregelung" ist es unerheblich, ob die Zahnersatzversorgung als Regelversorgung, als gleichartige oder andersartige Versorgung erfolgt. Grundsätzlich ist die gleitende Härtefallregelung auf jeden Heil- und Kostenplan einzeln anzuwenden. Interimsversorgungen werden jedoch zusammen mit dem bleibenden Zahnersatz bewertet. Die Feststellung des eventuellen zusätzlichen Zuschusses kann wegen der ggf. notwendigen Begrenzung auf die tatsächlichen Kosten regelmäßig erst nach Vorlage der Rechnung vorgenommen werden. Maßgebend sind die Bruttoeinnahmen in dem Monat vor Eingliederung des Zahnersatzes. Welche Einkünfte als Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt zu berücksichtigen sind, ergibt sich aus dem jeweils aktuellen Gemeinsamen Rundschreiben des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und der Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt.[2]
Zahnersatz ohne Bonus, ledig, Kosten der Regelversorgung z. B. 1.000 EUR
Versicherter, ledig
monatliche Bruttoeinnahmen | 1.535 EUR | |
Grenzbetrag in 2024 nach § 55 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 SGB V 40 % der monatlichen Bezugsgröße | 1.414 EUR | |
Unterschiedsbetrag | 121 EUR | |
Unterschiedsbetrag x 3 (= zumutbare Belastung) | 363 EUR | |
Festzuschuss | 600 EUR | |
Festzuschuss (ohne Bonus, 60 %)[3] | 600 EUR | |
abzüglich Betrag für zumutbare Belastung | 363 EUR | |
zusätzlicher Zuschuss der Krankenkasse | 237 EUR | + 237 EUR |
Gesamtzuschuss der Krankenkasse | = 837 EUR |
Zahnersatz mit Bonus, 2 Kinder, Kosten der Regelversorgung z. B. 1.800 EUR
Versicherter, verheiratet, 2 Kinder
monatliche Bruttoeinnahmen | 2.875,25 EUR | |
Grenzbetrag in 2024 nach § 55 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 SGB V 40 % der monatlichen Bezugsgröße | 1.414,00 EUR | |
15 % der monatlichen Bezugsgröße (Erhöhung Ehegatte) | 530,25 EUR | |
10 % der monatlichen Bezugsgröße (Erhöhung 2 Kinder) | 707,00 EUR (2 x 353,50 EUR) |
|
Gesamtgrenzbetrag (Versicherter, Ehegatte und 2 Kinder) | 2.651,25 EUR | |
Unterschiedsbetrag | 224,00 EUR | |
Unterschiedsbetrag x 3 (= zumutbare Belastung) | 672,00 EUR | |
Festzuschuss (ohne Bonus, 60 %) | 1.080,00 EUR | |
+ Bonus (hier z. B. 10 % der Regelversorgung) | 180,00 EUR | |
Gesamtbetrag Festzuschuss | 1260,00 EUR | |
Festzuschuss (ohne Bonus)[4] | 1.080,00 EUR | |
abzüglich Betrag für zumutbare Belastung | 672,00 EUR | |
zusätzlicher Zuschuss der Krankenkasse | 408,00 EUR | + 408,00 EUR |
Gesamtzuschuss der Krankenkasse | = 1.668,00 EUR |
Zahnersatz mit Bonus, ledig, Begrenzungsregelung, Kosten der Regelversorgung z. B. 800 EUR
Versicherter, ledig
monatliche Bruttoeinnahmen | 1.420 EUR | |
Grenzbetrag in 2024 nach § 55 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 SGB V 40 % der monatlichen Bezugsgröße | 1.414 EUR | |
Unterschiedsbetrag | 6 EUR | |
Unterschiedsbetrag x 3 (= zumutbare Belastung) | 18 EUR | |
Festzuschuss (ohne Bonus, 60 %) | 480 EUR | |
+ Bonus (hier z. B. 10 %) | 80 EUR | |
Gesamtbetrag Festzuschuss | 560 EUR | |
Festzuschuss (ohne Bonus)[5] | 480 EUR | |
abzüglich Betrag für zumutbare Belastung | 18 EUR | |
zusätzlicher Zuschuss der Krankenkasse | 462 EUR | + 462 EUR |
Vorläufiger Gesamtzuschuss der Krankenkasse | = 1.022 EUR |
Auch im Rahmen der gleitenden Härtefallregelung darf allerdings höchstens 100 % der Regelversorgung geleistet werden. Der vorläufig ermittelte Erstattungsbetrag übersteigt 100 % der Regelversorgung (800 EUR) um 222 EUR. Um diesen Betrag ist also der zusätzliche Zuschuss der Krankenkasse im Rahmen der gleitenden Härtefallregelung zu kürzen: 462 EUR – 222 EUR = 240 EUR. Der Versicherte erhält also insgesamt (560 EUR + 240 EUR =) 800 EUR.
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