Zahnersatz / 2 Umfang der Versorgung

Der Zahnersatz als Leistung der Krankenkasse umfasst die Versorgung mit festsitzendem Zahnersatz, herausnehmbaren Zahnersatz, Kombinationszahnersatz und Suprakonstruktionen. Welche Versorgung im Einzelfall zur Anwendung kommt, hängt in erster Linie davon ab, wie viele Zähne fehlen und in welchem Zustand sich das Gebiss insgesamt befindet.

Festsitzender Zahnersatz sind Kronen und Brücken. Herausnehmbarer Zahnersatz sind Teil- oder Vollprothesen. Bei Kombinationszahnersatz ist dieser mit bestimmten Verbindungselementen mit den Restzähnen verbunden. Unter dem Begriff Suprakonstruktion versteht man die Versorgung mit Implantaten, Kronen, Brücken oder Prothesen. Implantate sind künstliche Zahnwurzeln, die in den Kieferknochen einoperiert werden und mit dem Knochen verwachsen. Hierdurch entsteht ein fester Sitz für den darauf angebrachten Zahnersatz. Implantate sind oftmals sehr vorteilhaft aber auch deutlich teurer als konventioneller Zahnersatz.

Die geltende Festzuschussregelung hat für die Versicherten einen gravierenden Vorteil. Die Wahlfreiheit bei der Therapie wird erhöht. So können sich Versicherte z. B. auch für einen implantatgetragenen Zahnersatz entscheiden ohne den kompletten Anspruch auf den Kassenanteil zu verlieren. "Implantatgetragen" heißt, dass der Zahnersatz auf die Implantate aufgesetzt wird. Auch in diesen Fällen beteiligt sich die Krankenkasse mit einem Festzuschuss an den Kosten der Versorgung.

2.1 Versorgungsformen

Bei der Versorgung mit Zahnersatz unterscheidet man zwischen der Regelversorgung, der gleichartigen Versorgung und der andersartigen Versorgung.

2.1.1 Regelversorgung

Eine Regelversorgung liegt vor, wenn der gewählte Zahnersatz der für die jeweilige Befundsituation als Regelversorgungsleistung bestimmten zahnprothetischen Versorgungsform entspricht.

2.1.2 Gleichartige Versorgung

Eine gleichartige Versorgung liegt vor, wenn zu einem Zahnersatz, der der Regelversorgung entspricht, weitere Elemente hinzukommen (z. B. zusätzliche Keramikverblendungen oder Verbindungselemente). Vom Versicherten zu tragende Mehrkosten entstehen nur insoweit, als zahnärztliche und zahntechnische Leistungen anfallen, die nicht als Regelversorgungsleistung dem Festzuschuss zugeordnet sind.

2.1.3 Andersartige Versorgung

Eine andersartige Versorgung liegt vor, wenn eine andere Versorgungsform (Brücken, herausnehmbarer Zahnersatz, Kombinationsversorgung, Suprakonstruktionen) als die, die in den Festzuschuss-Richtlinien als Regelversorgung für den jeweiligen Befund festgelegt ist, gewählt wird. Dies ist z. B. der Fall, wenn als Regelversorgung eine Modellgussprothese festgelegt wurde, der Versicherte jedoch eine festsitzende Brückenversorgung wählt. Bei einer andersartigen Versorgung werden die Festzuschüsse nicht über die Kassenzahnärztliche Vereinigung direkt mit der Krankenkasse abgerechnet. In diesen Fällen zahlen Versicherte die volle Rechnung an den Zahnarzt und haben gegenüber ihrer Krankenkasse einen Anspruch auf Erstattung der bewilligten Festzuschüsse.

2.2 Suprakonstruktionen

Versicherte haben nicht nur Anspruch auf Festzuschüsse für Zahnersatz und Zahnkronen, sondern als "Wahlleistung" auch für Suprakonstruktionen.

Suprakonstruktion ist der auf dem Implantat getragene Zahnersatz (implantatgestützter Zahnersatz). Das kann z. B. eine Krone, eine Totalprothese, aber auch eine Brücke sein.

Wichtig

Keine Suprakonstruktion

Notwendig werdende Implantataufbauten (z. B. für eine Krone, eine Brücke oder eine Totalprothese) oder implantatbedingte Verbindungselemente gehören nicht zur Suprakonstruktion.

Für Suprakonstruktionen nach Erstversorgung mit Implantaten hat der Versicherte Anspruch auf den Festzuschuss zur Versorgung der Befundsituation, die vor dem Setzen der Implantate bestand. Für die Erneuerung und Wiederherstellung von Suprakonstruktionen sind in den Festzuschuss-Richtlinien besondere Festzuschüsse aufgeführt.

Sowohl bei der Erstversorgung als auch bei der Erneuerung oder der Wiederherstellung von Suprakonstruktionen können für alle Leistungen im Zusammenhang mit den Implantaten, wie die Implantate selbst, die Implantataufbauten und die implantatbedingten Verbindungselemente, keine Kosten übernommen werden.

2.2.1 Ausnahmefälle für Implantate/Suprakonstruktionen

In den Zahnersatz-Richtlinien sind Fälle beschrieben, in denen auch Suprakonstruktionen Gegenstand der Regelversorgung sind (zahnbegrenzte Einzelzahnlücke, atrophierter Kiefer). In diesen Fällen hat der Versicherte ebenfalls Anspruch auf den sich aufgrund der Befundsituation vor Setzen des Implantates ergebenden Festzuschusses. In diesen Ausnahmefällen erfolgt die Abrechnung allerdings – im Gegensatz zu den o. g. Wahlleistungen nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA) und des bundeseinheitlichen Leistungsverzeichnisses zahntechnischer Leistungen (BEL II).

2.2.2 Implantate/Suprakonstruktionen als Sachleistung

Die Festzuschuss-Richtlinien gelten nicht für die Ausnahmeindikationen nach § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V. Ungeachtet der Festzuschuss-Richtlinien bleibt das bisherige Antrags-, Begutachtungs-, Genehmigungs- und Abrechnungsverfahren für implantologische Ausnahmefälle nach § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V unverändert. Danach werden im Rahmen einer medizinische...