Vollstationäre Pflege

Zusammenfassung

 

Begriff

Die vollstationäre Pflege wird in zugelassenen stationären Pflegeeinrichtungen (Pflegeheime) erbracht. Pflegebedürftige haben je nach Pflegegrad Anspruch auf pauschale Leistungsbeträge bis zu 2.005 EUR je Kalendermonat für die

  • pflegebedingten Aufwendungen,
  • Aufwendungen der sozialen Betreuung und
  • Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege.

Die Pflegekasse zahlt auf der Basis des entsprechenden Leistungsbescheids bis zum 15. eines Monats den monatlichen Pflegesatz mit befreiender Wirkung unmittelbar an das Pflegeheim.

 

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Sozialversicherung: Die gesetzliche Grundlage für die vollstationäre Pflege ist der § 43 SGB XI. Weitere Regelungen ergeben sich aus dem Gemeinsamen Rundschreiben des GKV-Spitzenverbands und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene (GR v. 13.2.2018-I).

1 Anspruchsvoraussetzungen

Ein Anspruch auf vollstationäre Pflege haben Pflegebedürftige unabhängig davon, ob häusliche oder teilstationäre Pflege möglich ist. Seit 1.1.2017 entfällt die Prüfung zur Erforderlichkeit der vollstationären Pflege.

Eine Wiederholungsbegutachtung ist bei einem Wechsel zwischen häuslicher und vollstationärer Pflege nicht erforderlich, da dies keine wesentliche Veränderung der Ausgangssituation darstellt.

2 Leistungsinhalt/-höhe

Die Pflegekasse übernimmt die

  • pflegebedingten Aufwendungen,
  • Aufwendungen der sozialen Betreuung und
  • Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege

je Kalendermonat in Höhe von

 
770 EUR für Pflegebedürftige bei Pflegegrad 2,  
1.262 EUR für Pflegebedürftige bei Pflegegrad 3,  
1.775 EUR für Pflegebedürftige bei Pflegegrad 4,  
2.005 EUR für Pflegebedürftige bei Pflegegrad 5.  

Die Pauschbeträge werden von der Pflegekasse für den Pflegebedürftigen mit befreiender Wirkung bis zum 15. eines Monats an das Pflegeheim gezahlt.

Der monatliche Zahlbetrag wird seit 1.1.2017 unabhängig von der tatsächlichen Anzahl der Kalendermonate des betreffenden Monats mit einheitlichen und gleichen Monatsbeträgen berechnet. Die Grundlage dieser monatlichen Durchschnittsbetrachtung sind 30,42 Tagen (365 Tagen : 12 Monate = 30,42 Tagen).

 

Praxis-Beispiel

Berechnung des monatlichen Heimentgelts

Berechnung mit der jahresdurchschnittlichen Zahl der Kalendertage je Monat

 
Februar 55,30 EUR x 30,42 Tage = 1.682,23 EUR
März 55,30 EUR x 30,42 Tage = 1.682,23 EUR

Der Heimträger hat den Verpflegungskostenanteil bei Bewohnern mit Sondennahrung auf rund 1/3 zu reduzieren.

2.1 Besitzstandsschutz

Pflegebedürftige, die zum 1.1.2017 von

  • Pflegestufe I in Pflegegrad 2 bzw.
  • Pflegestufe II in Pflegegrad 3

übergeleitet werden, erhalten die bisherigen Pauschalbeträge in Höhe von

  • 1.064 EUR (Pflegestufe I) bzw.
  • 1.330 EUR (Pflegestufe II)

und werden nicht auf 770 EUR (Pflegegrad 2) bzw. 1.262 EUR (Pflegegrad 3) reduziert.

2.2 Häusliche Krankenpflege

Pflegebedürftige haben auch in Pflegeheimen Anspruch auf Behandlungspflege, wenn sie auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben.

Der besonders hohe Bedarf an medizinischer Behandlungspflege liegt vor, wenn z. B. die ständige Anwesenheit einer geeigneten Pflegefachkraft zur individuellen Kontrolle und Einsatzbereitschaft erforderlich ist.

2.3 Pflegebedürftige mit Pflegegrad 1

Pflegebedürftige mit Pflegegrad 1 erhalten zu den pflegebedingten Aufwendungen einen Zuschuss in Höhe von 125 EUR monatlich.

2.4 Eigenanteil

Pflegebedürftige haben in Pflegeheimen ab 1.1.2017 unabhängig von der Schwere der Pflegebedürftigkeit in den Pflegegraden 2 bis 5 einen einheitlichen Eigenanteil für die von der Pflegekasse nicht gedeckten Kosten zu zahlen.

Aber kein Pflegebedürftiger in der vollstationären Pflege, der bisher bereits vollstationäre Pflegeleistungen erhalten hat (Bestandsfall), soll durch die Überleitung der Pflegesätze bzw. deren Neuverhandlung einen höheren Eigenanteil am Pflegesatz entrichten müssen. Hier gilt der "Besitzstandsschutz" und die Pflegekassen zahlen einen Zuschlag in Höhe der Differenz an das Pflegeheim.

3 Kombination von ambulanten/stationären Leistungen

Die Leistungen der vollstationären Pflege können mit ambulanten Pflegeleistungen kombiniert werden, z. B. bei Pflegebedürftigen in einem vollstationären Pflegeheim, die am Wochenende in häuslicher Umgebung gepflegt werden. Dies dürfte allerdings sehr selten vorkommen, da die Leistungen insgesamt den Sachleistungshöchstanspruch des jeweiligen Pflegegrades nicht übersteigen dürfen.

4 Wechsel zwischen ambulanter Pflege/teilstationärer Pflege/Kurzzeitpflege/vollstationärer Pflege

Pflegebedürftige haben bei einem Wechsel zwischen häuslicher und vollstationärer Pflege im Laufe eines Monats Anspruch auf Pflegesachleistungen bis zum Höchstanspruch der einzelnen Pflegegrade. Das Gleiche gilt für die teilstationäre Pflege (Tages- und Nachtpflege).

Das Pflegegeld wird für die tatsächlichen Tage der häuslichen Pflege – einschließlich Aufnahme- oder Entlassungstag – gezahlt.

Pflegebedürftige haben bei einem Wechsel aus der Kurzzeitpflege in die vollstationäre Pflege, unabhängig vom Pflegegrad, im Rahmen der Kurzzeitpflege Anspruch auf bis zu 1.612 EUR bzw. 8 Wochen im Kalenderjahr. Bei der Verlegung von der Kurzzeitpflegeeinrichtung in eine vollstationäre Pflegeeinrichtung darf für den Verlegungstag nur d...

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