1. [Zuständigkeit der Krankenkasse]

[1] Die Krankenkasse übernimmt die Berechnung und Auszahlung des Verletztengeldes nach den §§ 45 bis 52 SGB VII im Auftrag des Unfallversicherungsträgers für Verletzte, soweit diese als

  • versicherungspflichtige oder freiwillig versicherte Arbeitnehmer, soweit das Regelentgelt aus Arbeitsentgelt zu berechnen ist, oder
  • Bezieher von Leistungen nach dem SGB III

Mitglieder der Krankenkasse sind.

[2] Dies gilt nicht, wenn die Arbeitsunfähigkeit auf einem Arbeitsunfall, den der Versicherte in einer neben seiner Beschäftigung als Arbeitnehmer bzw. neben dem Bezug von Leistungen nach dem SGB III ausgeübten und unfallversicherten Tätigkeit als nicht-landwirtschaftlicher Unternehmer erlitten hat, oder auf einer Berufskrankheit beruht.

[3] Die Krankenkasse übernimmt die Berechnung und Auszahlung des Kinderpflege-Verletztengeldes nach § 45 Abs. 4 SGB VII, wenn der anspruchsberechtigte Elternteil und das verletzte Kind bei ihr versichert sind und der anspruchsberechtigte Elternteil zu dem in Satz 1 genannten Personenkreis gehört.

2. [Einzelauftrag]

[1] Bei Arbeitsunfällen in einer nicht-landwirtschaftlichen Unternehmertätigkeit, bei Berufskrankheiten sowie in anderen von Abschnitt 1 nicht erfassten Fällen kann der Unfallversicherungsträger der Krankenkasse im Einzelfall einen Auftrag zur Zahlung von Verletztengeld oder anderer Geldleistungen aus der Unfallversicherung erteilen; Einzelheiten ergeben sich aus der Verwaltungsvereinbarung Einzelauftrag (VV Einzelauftrag).

3. [Berechnungs- und Zahlungsweise bei Verletztengeld]

Die Krankenkasse entscheidet über die Berechnung und Zahlung des Verletztengeldes. Sie verfährt dabei entsprechend den für das Krankengeld geltenden Grundsätzen, soweit sich aus dem Nachfolgenden nichts Abweichendes ergibt.

 

3.1.

Der Anspruch auf Verletztengeld besteht von dem Tag an, an dem nach ärztlicher Feststellung die Arbeitsunfähigkeit begonnen hat bzw. ab dem Tag des Beginns einer stationären Heilbehandlung; bei Ansprüchen nach § 45 Abs. 4 SGB VII vom Tag der unbezahlten Freistellung an.

 

3.2.

Bei der Berechnung des Verletztengeldes berücksichtigt die Krankenkasse auch steuerfreie Zuschläge für Sonntags-, Feiertags- und Nachtarbeit.

 

3.3.

Das Verletztengeld wird in Höhe von 80 v. H. des Regelentgelts, höchstens in Höhe des Nettoarbeitsentgelts gezahlt.

 

3.4.

Die Berechnung des dem Verletztengeld zugrunde zu legenden Regelentgelts erfolgt bis zu dem gesetzlichen Höchstbetrag des Jahresarbeitsverdienstes (§ 85 Abs. 2 Satz 1 SGB VII). Ist für den Unfallversicherungsträger nach § 85 Abs. 2 Satz 2 SGB VII ein höherer Betrag bestimmt und ist dieser Betrag der Krankenkasse bekannt, erfolgt die Berechnung des dem Verletztengeld zugrunde zu legenden Regelentgelts bis zu diesem Betrag.

 

3.5.

Satzungsbestimmungen der Krankenkasse zur Berechnung und Zahlung des Krankengeldes für Arbeitnehmer mit nicht kontinuierlicher Arbeitsverrichtung und -vergütung sind für das Verletztengeld nicht anzuwenden.

 

3.6.

Die Krankenkasse stellt die Verletztengeldzahlung ein

  • spätestens mit dem Tag des Eingangs einer Mitteilung des Rentenversicherungsträgers über die Zuerkennung einer der in § 50 Abs. 1 Satz 1 SGB V genannten Leistungen. Der Unfallversicherungsträger teilt der Krankenkasse unverzüglich mit, ob und ggf. bis wann die Krankenkasse Verletztengeld weiter zahlen soll.
  • mit Ablauf der 78. Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit, bei zu diesem Zeitpunkt andauernder stationärer Behandlung mit Ablauf dieser Behandlung. Über die Einstellung der Verletztengeldzahlung werden betroffene Verletzte rechtzeitig vom Unfallversicherungsträger informiert.
  • mit Ablauf des Anspruchs nach § 45 Abs. 4 SGB VII.
 

3.7.

Wird der Verletzte innerhalb von 2 Monaten nach Ende der Arbeitsunfähigkeit wegen der Folgen desselben Arbeitsunfalls erneut arbeitsunfähig, zahlt die Krankenkasse nur so lange Verletztengeld, wie unter Anrechnung der Dauer der vorangegangenen Arbeitsunfähigkeit an 78 Wochen fehlen, es sei denn, der Unfallversicherungsträger gibt der Krankenkasse eine anders lautende Mitteilung. Über die Einstellung der Verletztengeldzahlung werden betroffene Verletzte rechtzeitig vom Unfallversicherungsträger informiert.

4. [Bindende Wirkung]

Die von der Krankenkasse vorgenommene Berechnung des Verletztengeldes einschließlich der Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen und der Grundlagen für die Zahlung wird von dem Unfallversicherungsträger im Verhältnis zur Krankenkasse als bindend anerkannt. Dies gilt nicht, wenn Verletztengeld infolge Vorsatz oder grober Fahrlässigkeit der Krankenkasse zu Unrecht gezahlt worden ist.

5. [Beitragsanteile des Verletzten]

Besteht wegen des Bezugs von Verletztengeld aus der Unfallversicherung Versicherungspflicht zur gesetzlichen Rentenversicherung und/oder Arbeitslosenversicherung und hat der Verletzte Beitragsanteile (ggf. auch den Beitragszuschlag für Kinderlose zur sozialen Pflegeversicherung) zu tragen, zahlt die Krankenkasse den um die Beitragsanteile des Verletzten verminderten Verletztengeldbetrag aus. Wie hinsichtlich der einbehaltenen Beitragsanteile weiter zu verfahren ist, ergibt sich aus der Verwaltungsvereinbarung Beiträge (VV Beitr...

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