Es muss beim Versicherten eine nicht heilbare und fortschreitende oder weit fortgeschrittene Erkrankung sowie eine begrenzte Lebenserwartung und dadurch ein Bedarf an besonders aufwändiger Versorgung bestehen.
2.1 Nicht heilbare Erkrankung
Eine nicht heilbare Erkrankung liegt vor, wenn Behandlungsmaßnahmen nicht zur Beseitigung dieser Erkrankung führen können.
2.2 Fortschreitende Erkrankung
Dies bedeutet, dass der Verlauf der Erkrankung trotz medizinischer Maßnahmen nicht nachhaltig aufgehalten werden kann.
2.3 Weit fortgeschrittene Erkrankung
Diese Voraussetzung für den Anspruch auf SAPV liegt vor, wenn die Lebenserwartung auf Tage, Wochen oder Monate gesunken ist und die Verbesserung der Symptomatik, der Lebensqualität sowie die psychosoziale Betreuung im Vordergrund stehen.
Bei Kindern ist diese Voraussetzung als Krisenintervention auch bei länger prognostizierter Lebenserwartung erfüllt.
2.4 Besonders aufwändige Versorgung
Bedarf nach einer besonders aufwändigen Versorgung besteht, soweit die anderweitigen ambulanten Versorgungsformen sowie ggf. die Leistungen des ambulanten Hospizdienstes nicht oder nur mit besonderer Koordination ausreichen würden, um die Ziele der "Spezialisierten ambulanten Palliativversorgung" zu erreichen. Anhaltspunkt dafür ist das Vorliegen eines komplexen Symptomgeschehens, dessen Behandlung spezifische palliativmedizinische und/oder palliativpflegerische Kenntnisse und Erfahrungen voraussetzt. Letzteres gilt interdisziplinär, d. h., es wird insbesondere ein zwischen Ärzten und Pflegekräften in besonderem Maße abgestimmtes Konzept als erforderlich vorausgesetzt.
Ein Symptomgeschehen ist in der Regel komplex, wenn mindestens eines der nachstehenden Kriterien erfüllt ist:
- Ausgeprägte Schmerzsymptomatik
- Ausgeprägte neurologische/psychiatrische/psychische Symptomatik
- Ausgeprägte respiratorische/kardiale Symptomatik
- Ausgeprägte gastrointestinale Symptomatik
- Ausgeprägte ulzerierende/exulzerierende Wunden oder Tumore
- Ausgeprägte urogenitale Symptomatik
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