Sommer, SGB XI § 87 Unterkunft und Verpflegung

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Die Vorschrift ist durch das Gesetz zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung (Pflege-Weiterentwicklungsgesetz) v. 28.5.2008 (BGBl. I S. 874) mit Wirkung zum 1.7.2008 geändert worden. Die Wörter "für Unterkunft und Verpflegung" sind durch die Wörter "für die Unterkunft und für die Verpflegung jeweils getrennt" ersetzt worden. Die Änderung dient der Harmonisierung mit heimrechtlichen Vorschriften. Nach der noch in Kraft befindlichen Regelung des § 5 Abs. 3 Satz 3 HeimG ist eine Aufgliederung der Leistungsbestandteile ebenfalls vorgesehen.

1 Allgemeines

Rz. 1a

Nach dem Willen des Gesetzgebers sind die Pflegesatzparteien (Leistungsträger) i.S.d. § 85 Abs. 2 nicht nur für das Pflegesatzverfahren zuständig, sondern auch für die Vereinbarung mit dem Träger des Pflegeheims über die Entgelte für Unterkunft und Verpflegung, die der Pflegebedürftige selbst zu tragen hat.

2 Rechtspraxis

2.1 Vereinbarungspartner – Zahlungspflichtige

Rz. 2

Die als Pflegesatzparteien betroffenen Leistungsträger übernehmen damit die Verantwortung und Verpflichtung, Verträge zulasten Dritter zu schließen und somit als Sachwalter für die Interessen der Pflegebedürftigen dieser Einrichtung aufzutreten. Die Wahrnehmung dieser Pflichtaufgabe besitzt denselben Stellenwert wie die Pflegesatzverhandlung selbst.

Rz. 3

Die vereinbarten Entgelte hat der Pflegebedürftige selbst zu zahlen. Dieser Regelung liegt der Grundsatz zugrunde, dass die vollstationär untergebrachten Pflegebedürftigen gegenüber den Pflegebedürftigen in häuslicher Pflege finanziell nicht besser gestellt werden sollen.

Rz. 4

Mit Art. 18 PflegeVG wurde das BSHG den Regeln der sozialen Pflegeversicherung angepasst; unter anderem ist dem § 93 BSHG der Abs. 7 angefügt worden, der auch die vollstationären Pflegeleistungen nach § 43 für identisch mit denen nach dem BSHG erklärt, falls nicht § 68 BSHG weiter gehende Leistungen vorsieht. Inzwischen ist die Vorschrift aufgehoben und durch § 61 Abs. 2 SGB XII ersetzt worden.

Rz. 5

(unbesetzt)

2.2 Angemessenheit der Entgelte

Rz. 6

Die als Unterkunft und Verpflegung bezeichneten Leistungen könnten auch als Hotelkosten definiert werden. Sie beinhalten die Aufwendungen des Pflegeheimträgers für die Zurverfügungstellung und Unterhaltung der Räume, in denen Pflegeheimbewohner leben sowie die Aufwendungen für die im Heim gewährte Versorgung mit Speisen und Getränken aller Art.

Die zuvor beschriebene Verpflichtung, gemeinsam mit den Pflegesätzen (vgl. § 85) auch die Entgelte für Unterkunft und Verpflegung "nach gleichem Stellenwert" zu vereinbaren, wird mit Satz 2 unterstrichen.

Überzogen angesetzte Entgelte dürfen mithin nicht vereinbart werden. Auch Leistungen nach dieser Vorschrift unterliegen dem Wirtschaftlichkeitsgebot. Neben den rahmenvertraglichen Vorgaben nach § 75 Abs. 2 stehen für die Beurteilung eines maßvollen Ansatzes die Vergleichswerte anderer – vergleichbarer – Einrichtungen zur Verfügung. Die Vergleiche haben grundsätzlich unter Qualitätsmerkmalen stattzufinden.

Hinweis:

Auch § 87 war von Art. 49a PflegeVG und der dort getroffenen Übergangsregelung – längstens bis 31.12.1997 – betroffen. Insbesondere bei "Variante 1" kam es ggf. Ende 1997 nicht zu Pflegesatzverhandlungen; vielmehr galten die Heimentgelte alter Prägung weiter, so dass auch Verhandlungen über Unterkunft und Verpflegung ausgeblieben sind.

Der Erste Bericht des BMA über die Entwicklung der Pflegeversicherung v. 19.12.1997 (BT-Drs. 13/9528) enthält eine Orientierungshilfe (Anl. 4 zum Bericht), die Aufschluss über Zuordnung und Abgrenzung des Aufwands für Unterkunft und Verpflegung zu den übrigen Leistungen stationärer Pflege gibt.

So werden beispielsweise neben den klassischen Aufwendungen (Hotelkosten) in den Bereichen Betriebsverwaltung, Steuern, Abgaben, Versicherungen, Energie oder Gebäudereinigung 50 % dem Bereich Unterkunft und Verpflegung zugerechnet und in den entsprechenden Entgelten berücksichtigt. Gegenüber früherem Recht sind Unterkunft und Verpflegung vergütungsrechtlich nicht mehr Bestandteil eines insoweit einheitlichen Gesamtheimentgelts, sondern müssen separat von den mit dem Pflegesatz vergüteten Betreuungsleistungen (Grundpflege, soziale Betreuung und medizinische Behandlungspflege) vereinbart werden. Sie gelten i.S.d. PBV als eigenständiger Kostenträger.

Im Heimvertrag ist das Entgelt für Betreuung, Unterkunft und Verpflegung nach § 5 Abs. 3 HeimG für jeden dieser Leistungsbestandteile aufzugliedern. In Verträgen mit Leistungsempfängern der Pflegeversicherung dürfen die Entgelte für den Kostenblock "Unterkunft und Verpflegung" nach Auffassung des BGH ohne Aufgliederung aufgeführt werden (BGH, Urteil v. 3.2.2005, III ZR 411/04, NZM 2005 S. 47).

2.3 Geltung von Bemessungsgrundsätzen und des Pflegesatzverfahrens

Rz. 7

Mit dem Verweis auf § 84 Abs. 3 und 4 wird verdeutlicht, dass auch die Entgelte für Unterkunft und Verpflegung nach einheitlichen Grundsätzen zu bemessen und Differenzierungen nach Kostenträgern unzulässig sind.

Rz. 8

Darüber hinaus wird klargestellt, dass mit den vereinbarten Entgelten alle Leistungen abgegolten sind, die für die Unterbringung und Verpflegung der Pflegebedürftigen nach Art und Schwer...