Sommer, SGB XI § 40 Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

§ 40 trat durch das Pflege-Versicherungsgesetz (PflegeVG) v. 26.5.1994 (BGBl. I. S. 1014) zum 1.1.1995 in Kraft. Mit dem Achten Euro-Einführungsgesetz v. 23.10.2001 (BGBl. I S. 2702) wurden die Leistungsbeträge zum 1.1.2002 von auf Euro-Beträge umgestellt.

Mit dem Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) wurde Abs. 1 Sätze 3 und 4 mit Wirkung zum 1.4.2007 eingefügt und klargestellt, dass die durch unwirtschaftliches Verhalten verursachten Mehrkosten vom Versicherten zu tragen sind und es erfolgte der Hinweis auf die Inanspruchnahme der zur Versorgung berechtigten Vertragspartner.

Das Gesetz zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung (Pflege-Weiterentwicklungsgesetz) v. 28.5.2008 (BGBl. I S. 874) mit Wirkung zum 1.7.2008 änderte die Vorschrift erneut: Neben der Änderung der Überschrift, wurde in Abs. 2 Satz 2 die Kostenerstattung bei zum Verbrauch bestimmten Pflegehilfsmitteln wieder eingeführt und ermöglichte im Hinblick auf die Zuzahlung unter entsprechender Anwendung der Belastungsgrenze nach § 62 SGB V die Anrechnung von Zuzahlungen nach dem SGB V. Abs. 5 wurde mit Wirkung zum 1.1.2012 durch Art. 4 des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz – GKV-VStG) v. 22.12.2011 (BGBl. I S. 3014) geändert.

Mit dem Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz (PNG) v. 23.10.2012 (BGBL. I 2246) wurde mit Wirkung zum 30.10.2012 im Abs. 4 Satz 2 gestrichen und die Zuschüsse der Pflegekassen für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen zukünftig ohne einen Eigenanteil des Pflegebedürftigen gewährt. Der bisherige Satz 3 wurde Satz 2 sowie die Sätze 3 und 4 wurden angefügt und damit die Regelung für einen Zuschuss für mehrere Pflegebedürftige in einer gemeinsamen Wohnung geschaffen.

Die Beträge in Abs. 2 Satz 1 und Abs. 4 wurden durch das Erste Gesetz zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften (Erstes Pflegestärkungsgesetz – PSG I) v. 17.12.2014 (BGBl. I S. 2222) mit Wirkung zum 1.1.2015 erhöht.

1 Allgemeines

Rz. 2

§ 28 Abs. 1 Nr. 5 nennt einweisend und ohne anspruchsbegründenden Charakter neben den übrigen Leistungen wie Pflegesachleistung und Pflegegeld auch Pflegehilfsmittel und technische Hilfen.

§ 40 regelt in Abs. 1 bis 3 Umfang, Verfahren sowie Art und Weise der Versorgung mit Pflegehilfsmitteln. Abs. 1 definiert unter Hinweis auf die Subsidiarität die Zweckbestimmung der aus der Pflegeversicherung zu gewährenden Hilfsmittel. Mit der Änderung durch das GKV-WSG erfolgt nunmehr noch ausdrücklich der Hinweis auf die Folgen der Nichtbeachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes (vgl. § 29, auch zu den Begrifflichkeiten). Abs. 4 konkretisiert die möglichen Maßnahmen zur individuellen Verbesserung des Wohnumfeldes.

Abs. 5 wurde durch Art. 4 GKV-VStG v. 22.12.2011 geändert. Die Vorschrift trägt im Interesse der Versicherten dem Bedürfnis Rechnung, Nachteilen des gegliederten Systems entgegenzuwirken. Für die den in § 23 und § 33 SGB V und den in Abs. 1 genannten Zwecken dienenden Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln wird nach außen eine verbindliche Zuständigkeit geschaffen, indem der zuerst angegangene Leistungsträger prüft, ob ein Anspruch gegenüber der Krankenkasse oder der Pflegekasse besteht und entscheidet über die Bewilligung der Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel.

Im Zusammenhang mit Abs. 1 Satz 1 ist Abs. 5 im Weiteren zu entnehmen, dass die Leistungsverpflichtungen der gesetzlichen Krankenversicherung und der sozialen Pflegeversicherung intern fortbestehen sollen, wenngleich keine "spitze Abrechnung" mehr erfolgt, sondern die Ausgaben für diese Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel zwischen der jeweiligen Krankenkasse und der bei ihr errichteten Pflegekasse in einem bestimmten Verhältnis "pauschal" aufgeteilt werden. Diese Regelung hat durch die Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Festlegung der doppelfunktionalen Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel sowie zur Bestimmung des Verhältnisses zur Aufteilung der Ausgaben zwischen der gesetzlichen Krankenversicherung und der sozialen Pflegeversicherung (RidoHiMi) seit 1.1.2014 eine Konkretisierung erhalten. Der Spitzenverband Bund hat das Verhältnis, in dem die Ausgaben aufzuteilen sind, sowie die Einzelheiten zur Umsetzung der Pauschalierung bestimmt. Daraus ergibt sich einerseits, dass die in Abs. 5 geschaffenen Regelungen nur für in den Richtlinien bestimmte Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel gelten sollen, und andererseits auch der "pauschalierte" Ausgleich sich an den tatsächlichen Gegebenheiten orientieren soll.

2 Rechtspraxis

2.1 Versorgung mit Pflegehilfsmitteln

Rz. 3

Anspruchsberechtigte sind nach dem Wortlaut Pflegebedürftige (vgl. Abs. 1 Satz 1) i. S. d. §§ 14, 15, die in Pflegegrad 1 bis 5 eingestuft sind.

Denkbar ist insoweit auch, dass Leistungen nach §§ 36, 37 dann nicht mehr beansprucht werden können, wenn der Gebrauch (Einsatz) des Pflegehilfsmittels die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit entfall...