Sommer, SGB V § 85 Gesamtvergütung / 2.8 Verteilung der vertragszahnärztlichen Gesamtvergütung (Abs. 4)

Rz. 74

Die Verteilung der vertragsärztlichen Gesamtvergütung ist mit Wirkung zum 1.1.2012 in § 87b geregelt, so dass Abs. 4 der Vorschrift sich auf die Verteilung der vertragszahnärztlichen Gesamtvergütung beschränkt.

Die Verteilung der vertragszahnärztlichen Gesamtvergütung stellt die zweite Stufe im System der Gesamtvergütung dar und ist Teil der zahnärztlichen Selbstverwaltung (Loose, in: Hauck/Noftz, SGB V, § 85 Rz. 237). Es gilt der Grundsatz der Verteilungsgerechtigkeit.

Nach Abs. 4 Satz 1 obliegt die Verteilung der vertragszahnärztlichen Gesamtvergütung an die Vertragszahnärzte der regionalen KZV. Sie wendet dabei den in der vertragszahnärztlichen Versorgung im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzten Verteilungsmaßstab an. Die Anwendung des Verteilungsmaßstabes (sog. Honorarverteilungsmaßstab) entspricht dem bisher geltenden Recht. Die Verteilung der vertragszahnärztlichen Gesamtvergütung ist Teil des Gewährleistungsauftrages, der den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entsprechen muss.

Rz. 75

Danach steht auch nach ständiger Rechtsprechung des BSG jedem Vertragszahnarzt ein Anspruch auf Teilhabe an den von den Krankenkassen an seine KV gezahlten Gesamtvergütungen entsprechend der Art und dem Umfang der von ihm erbrachten, abrechnungsfähigen Leistungen nach Maßgabe der Honorarverteilungsregelungen im Honorarverteilungsmaßstab (HVM) zu (BSG, Urteil v. 3.2.2010, B 6 KA 30/08 R). Beim HVM besteht ein Gestaltungsspielraum und die Gestaltungsfreiheit geht typischerweise mit Rechtssetzungsakten einher, die allerdings dann rechtswidrig ausgeübt werden, wenn die jeweilige Gestaltung bezogen auf die konkrete Ermächtigung unvertretbar oder unverhältnismäßig ist. Das bedeutet, dass der HVM mit der Ermächtigungsgrundlage in Einklang stehen und insbesondere das in Abs. 4 Satz 3 angesprochene Gebot der leistungsproportionalen Verteilung des Honorars und den aus Art. 12 i. V. m. Art. 3 GG herzuleitenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit beachten muss (so BSG, Urteil v, 23.3.2011, B 6 KA 6/10 R, mit zahlreichen weiteren Nachweisen).

Rz. 76

Analog der BSG-Rechtsprechung zum vertragsärztlichen HVM ist es z. B. auch in der vertragszahnärztlichen Versorgung nicht möglich, über den HVM dem Vertragszahnarzt vorzugeben, dass eine vertragszahnärztliche Leistung nicht erbracht werden muss, wenn sie vom einzelnen Vertragszahnarzt nicht kostendeckend erbracht werden kann. Eine solche Vorgabe, welche die Sicherstellung der vertragszahnärztlichen Versorgung gefährdet, findet in Abs. 4 keine Stütze. Dies stellte das BSG bereits im Urteil v. 14.3.2001 (B 6 KA 54/00 R) fest. Ein Vertragszahnarzt hat danach die vertragszahnärztlichen Leistungen den Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung ohne besondere Gegenleistung anzubieten und bei entsprechender Behandlungsnotwendigkeit auch zu erbringen. Aus der mangelnden Rentabilität einer einzelnen Zahnarztpraxis oder eines Behandlungsbereichs lassen sich ohnehin keine Rückschlüsse auf die generelle Angemessenheit der Honorierung ziehen (so BSG, Urteil v. 7.2.1996, 6 RKa 6/95).

Rz. 77

Allerdings ist in Abs. 4 Satz 2 der vor dem 1.1.2004 bestehende Rechtszustand wieder hergestellt worden, dass die KZV den HVM in eigener Verantwortung als Teil ihrer Satzung beschließt. Sie ist nicht mehr auf die vertragliche Vereinbarung des HVM mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen angewiesen, hat aber im Rahmen der Festsetzung des HVM das Benehmen, nicht Zustimmung, mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen herzustellen. Das BSG hat mit Urteil v. 7.2.1996 (6 RKa 68/94) entschieden, dass die Herstellung des Benehmens erfordert, dass die KZV die betroffenen Krankenkassenverbände über die anstehenden Änderungen des HVM informiert, diesen die Möglichkeit der Stellungnahme gibt und die KZV die von den Krankenkassenverbänden erhobenen Einwände oder Bedenken vor der Beschlussfassung über den HVM zur Kenntnis nimmt und ggf. berücksichtigt. Allerdings kann eine HVM-Bestimmung auch im Wege der Rechtsaufsicht als rechtswidrig beanstandet werden, wenn sie gegen höherrangiges Recht verstößt. Die Krankenkassenseite sollte zumindest daran interessiert sein, dass die Verteilung der vertragszahnärztlichen Gesamtvergütung die Versorgungsqualität und die Sicherstellung der zahnärztlichen Versorgung berücksichtigt. Werden Änderungsvorschläge gemacht, muss sich die KZV damit ernsthaft auseinandersetzen und ggf. Korrekturen vornehmen. Herstellung des Benehmens bedeutet aber, dass die Letztentscheidung über die Festsetzung des HVM die KZV trifft. Nach der Gesetzesbegründung hat die bisher geltende Vertragskonzeption keine erkennbar positiven Auswirkungen gezeigt, die den wegen der inhaltlichen Abstimmung sich ergebenden Nachteil eines verwaltungsaufwändigen, zeitintensiven und wenig flexiblen Vereinbarungsverfahrens rechtfertigt. Deshalb ist der regionalen KZV die Kompetenz und die Verantwortung für die Regeln für...