Sommer, SGB V § 81a Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Die Vorschrift ist durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) mit Wirkung zum 1.1.2004 eingeführt worden. Mit dem Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz – GKV-VStG) v. 22.12.2011 (BGBl. I S. 2983) sind mit Wirkung zum 1.1.2012 Abs. 3a eingefügt sowie in Abs. 5 die Wörter "erstmals bis zum 31. Dezember 2005" gestrichen worden.

Aufgrund des Gesetzes zur Bekämpfung von Korruption im Gesundheitswesen v. 30.5.2016 (BGBl. I S. 1254) sind mit Wirkung zum 4.6.2016 in Abs. 3 die Sätze 2 und 3 angefügt, in Abs. 5 der Satz 2 durch die Sätze 2 und 3 ersetzt sowie der Abs. 6 angefügt worden.

Durch das Gesetz für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz – TSVG) v. 6.5.2019 (BGBl. I S. 646) ist mit Wirkung zum 11.5.2019 der Abs. 3b eingefügt worden.

1 Allgemeines

Rz. 1a

Durch Korruption, korruptives Verhalten, Abrechnungsbetrug und anderen Formen von Fehlverhalten im Gesundheitswesen werden der Gesundheitsversorgung Millionenbeträge entzogen. Nach der Begründung zum Gesetz zur Bekämpfung der Korruption im Gesundheitswesen beeinträchtigt Korruption den Wettbewerb, verteuert medizinische Leistungen und untergräbt das Vertrauen von Patienten in die Integrität heilberuflicher Entscheidungen. Wegen der erheblichen sozialen und wirtschaftlichen Bedeutung im Gesundheitswesen war korruptiven Praktiken im Gesundheitswesen auch mit dem Mitteln des Strafrechts entgegenzutreten, was nach der vorher bestehenden Rechtslage aber nicht möglich war. Mit dem Gesetz sind daher neue Straftatbestände der Bestechlichkeit und der Bestechung im Gesundheitswesen eingeführt worden. Darin sind alle Heilberufe einbezogen, die für die Berufsausübung oder die Führung der Berufsbezeichnung eine staatlich geregelte Ausbildung erfordern, und gilt für Sachverhalte sowohl innerhalb als auch außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung. Näheres zu den Straftatbeständen ergibt sich aus den §§ 299a, 299b und 300 Strafgesetzbuch (StGB).

Die Vorschrift verpflichtet die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) bzw. Kassenzahnärztlichen Vereinigungen (KZVen) und ebenso die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV), in ihren Verwaltungsorganisationen Ermittlungs- und Prüfstellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen einzurichten. Das Gegenstück dazu bei den Krankenkassen, ggf. ihren Verbänden, und beim GKV-Spitzenverband sind die ebenfalls verpflichtend einzurichtenden Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen, die auf rechtswidrige oder zweckwidrige Nutzung von Finanzmitteln im Zusammenhang mit den Aufgaben der jeweiligen Krankenkasse oder des jeweiligen Verbandes ermitteln und prüfen (vgl. § 197a). Obwohl Teile der Ärzteschaft die Einführung der Vorschrift als Misstrauen gegenüber ihrem bisherigen Verhalten empfindet, lässt sich nicht leugnen, dass in einem Gesundheitswesen mit so vielen ärztlichen und zahnärztlichen Leistungserbringern sowie anderen Leistungserbringern Fehlverhalten vorkommt. Zahlreiche Skandale, die oft von Staatsanwaltschaften, meist aber von einer KV/KZV oder einer Krankenkasse ins Rollen gebracht worden waren, sind Beweise genug. Positiv ist, dass jetzt systematische Prüfungen im Zuständigkeitsbereich einer KV/KZV bzw. der KBV/KZBV stattfinden und den Hinweisen, die von jeder Person anonym oder konkret kommen können, gezielter als bisher nachgegangen werden muss.

Abs. 3a, der durch Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss des Bundestages) eingefügt worden ist, räumt allen ärztlichen und zahnärztlichen Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen Befugnisse ein, personenbezogene Daten untereinander und mit den entsprechenden Stellen der Krankenkassen (vgl. § 197a Abs. 1) auszutauschen.

Mit Wirkung zum 4.6.2016 ist in der Vorschrift der regelmäßige Erfahrungsaustausch der Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen unter Einbeziehung der Staatsanwaltschaften eingeführt worden. Um die Tätigkeit der Stellen zur Fehlverhaltensbekämpfung nach vergleichbaren Maßstäben zu gewährleisten, sind die KBV und die KZBV beauftragt worden, das Nähere für die Tätigkeit der genannten Stellen verbindlich für ihre jeweiligen Mitglieder (KVen und KZVen) zu regeln. Darüber hinaus haben die vorgenannten Bundesvereinigungen die Berichte ihrer Mitglieder nach Abs. 5 regelmäßig in einem eigenen Bericht zusammenzuführen und durch dessen Veröffentlichung im Internet Transparenz über die Arbeit und die Ergebnisse der Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen herzustellen.

Die nach Abs. 6 verpflichtend vorgegebenen näheren Bestimmungen der KBV über die in Nr. 1 bis 6 aufgeführten bundeseinheitlichen Regelungsinhalte bei den Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen sind fristgerecht am 1.1.2017 i...