Sommer, SGB V § 57 Beziehungen zu Zahnärzten und Zahntechnikern

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Die Vorschrift wurde durch das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) mit Wirkung zum 1.1.2004 in das SGB V eingefügt.

Abs. 2 Satz 7 wurde durch das Gesetz zur Anpassung der Finanzierung von Zahnersatz v. 15.12.2004 (BGBl. I S. 3345) mit Wirkung zum 21.12.2004 eingefügt. Durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) wurden Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 Satz 1 und 2 geändert. Die redaktionellen Änderungen, bedingt durch die Neugründung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband), traten am 1.7.2008 in Kraft.

Das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz – GKV-VSG) v. 16.7.2015 (BGBl. I S. 1211) fasst zum 23.7.2015 Abs. 2 neu. Die in Abs. 2 enthaltenen differenzierten Regelungen zum Verfahren der erstmaligen Ermittlung der Bundesmittelpreise für das Jahr 2005 haben sich durch Zeitablauf erledigt und werden daher gestrichen. Die verbleibenden Regelungen werden systematisch neu geordnet.

Rz. 1a

Art. 1 Nr. 28 des Gesetzes für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz – TSVG) v. 6.5.2019 (BGBl. I S. 646) änderte die Norm zum 11.5.2019. Abs. 1 Satz 8 und 9 wurden neu gefasst, Abs. 2 Satz 4 wurde geändert und Satz 8 wurde durch die Sätze 8 und 9 ersetzt. Der bisherige Satz 9 wurde zu Satz 10. Es handelt es sich um Folgeänderungen zu § 89. Die kürzeren Festsetzungsfristen für die Schiedsämter ermöglichen dem Gemeinsamen Bundesausschuss die fristgerechte Bekanntmachung der Festzuschussbeträge gemäß § 56 Abs. 4.

Rz. 1b

Art. 1 Nr. 16 des Gesetzes zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung (Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz – GVWG) v. 11.7.2021 (BGBl. I S. 2754) hat mit Wirkung zum 20.7.2021 Abs. 1 geändert. Die Änderungen dienen der Rechtsbereinigung oder sind redaktionelle Folgeänderungen.

1 Allgemeines

Rz. 1c

Die Vorschrift regelt unter dem Gesichtspunkt der Vergütung für zahnärztliche und zahntechnische Leistungen bei der Regelversorgung mit Zahnersatz die Beziehungen der Krankenkassen zu Zahnärzten und Zahntechnikern.

Dabei wird abweichend von § 85 Abs. 2 der GKV-Spitzenverband beauftragt, gemeinsam und einheitlich die Vergütungshöhe für die zahnärztlichen Leistungen bei den Regelversorgungen nach § 56 Abs. 2 mit der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung zu vereinbaren. Die Vorschrift regelt auch die von den Krankenkassen-Landesverbänden und den Innungsverbänden der Zahntechniker-Innungen zu schließenden Vereinbarungen. Die vom GKV-Spitzenverband und dem Verband Deutscher Zahntechniker-Innungen vereinbarten bundeseinheitlichen durchschnittlichen Preise dürfen um bis zu 5 % über- oder unterschritten werden. Damit liegt die Zuständigkeit für die Vereinbarung von Höchstpreisen bei der Regelversorgung auf der Landesebene. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen werden gemeinsam und einheitlich tätig. Aus den Vergütungen und Preisen leiten sich die befundbezogenen Festzuschüsse ab, während der entsprechende Anspruch des Versicherten auf diese Leistung in § 55 (vgl. die Komm. dort) definiert ist.

Während in Abs. 1 die Vergütung für die zahnärztlichen Leistungen (Honorar) bei der Regelversorgung einer vertraglichen Einigung obliegt, richten sich die Beträge für den Anteil der zahntechnischen Leistungen hinsichtlich ihres Zustandekommens und ihrer Vorgaben nach Abs. 2. Die Regelungen sind überwiegend wortgleich.

2 Rechtspraxis

2.1 Zahnärztliche Leistungen (Abs. 1)

Rz. 2

Ab dem Jahr 2004 wurde die Vertragsabschluss-Kompetenz für die Vergütung zahnärztlicher, die Regelversorgungen beim Zahnersatz betreffender Leistungen auf die Bundesebene verlagert. Dabei haben der GKV-Spitzenverband und die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung als Partner des Bundesmantelvertrages die Höhe der Vergütungen für die zahnärztlichen Leistungen bei den Regelversorgungen nach § 56 Abs. 2 Satz 2 zu vereinbaren (Satz 1). Sie haben bundeseinheitlich zu handeln, so dass Vergütungsvereinbarungen für einzelne Krankenkassen-Arten nicht zulässig sind.

Rz. 3

Die Höhe der Vergütungen bestimmt sich nach Satz 3. Der Gesamtbetrag ergibt sich durch Multiplikation der vereinbarten bundeseinheitlichen Punktwerte mit der Summe der Punktzahlen der nach § 56 Abs. 2 Satz 10 aufgelisteten zahnärztlichen Leistungen, also den zahnärztlichen Leistungen, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss für die Regelversorgung als notwendig erachtet worden sind.

Zusammen mit den nach Abs. 2 Satz 6 ermittelten Beträgen für die zahntechnischen Leistungen ergibt sich unter Berücksichtigung der prozentualen Zuschussbeträge nach § 55 Abs. 1 ein Euro-Betrag, der den Festbetrag für den entsprechenden Befund bzw. die hierfür festgelegte Regelversorgung bestimmt.

Rz. 4

Ab dem Jahr 2006 – und damit auch für die Folgejahre – gelten gemäß Satz 2 die Regelungen des § 71 Abs. 1 bis 3 sowie des § 85 Abs. 3. Zu beachten sind dabei insbesondere der in § 71 Abs. 1 bis 3 geregelte Grundsat...