Sommer, SGB V § 55 Leistungsanspruch

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Die Vorschrift ist durch Art. 1 Nr. 36 des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) mit Wirkung v. 1.1.2005 in Kraft getreten.

Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 wurde durch das Kommunale Optionsgesetz v. 30.7.2004 (BGBl. I S. 2014) mit Wirkung v. 6.8.2004 geändert (Art. 4a des Gesetzes). Die Wörter "Arbeitslosenhilfe nach dem Dritten Buch" wurden durch die Wörter "Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch" ersetzt.

Mit dem Gesetz zur Anpassung der Finanzierung von Zahnersatz v. 15.12.2004 (BGBl. I S. 3445) wurden Abs. 1 Satz 1, Abs. 3 Satz 2 geändert, Abs. 2 Satz 1, Abs. 3 Satz 1 und Abs. 5 mit Wirkung zum 21.12.2004 (vor Inkrafttreten des GMG) neu gefasst.

Abs. 1 Satz 5 wurde durch das Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz – GKV-VStG) v. 22.12.2011 (BGBl. I S. 2983) mit Wirkung vom 1.1.2012 geändert.

Das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz – GKV-VSG) v. 16.7.2015 (BGBl. I S. 1211) ersetzt zum 23.7.2015 in Abs. 1 Satz 2 die Wörter "Abs. 2 Satz 6 und 7" durch die Wörter "Absatz 2 Satz 5 und 6". Es handelt sich um eine redaktionelle Folgeänderung zur Änderung des § 57 Abs. 2.

Rz. 1a

Art. 2 Nr. 2 des Gesetzes für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz – TSVG) v. 6.5.2019 (BGBl. I S. 646) änderte die Norm zum 1.10.2020. Abs. 1, 2 und 3 beabsichtigen, Versicherte bei der Versorgung mit Zahnersatz zu entlasten.

Rz. 1b

Art. 32 Nr. 4 des Gesetzes zur Regelung des Sozialen Entschädigungsrechts v. 12.12.2019 (BGBl. I S. 2652) ändert mit Wirkung zum 1.1.2024 Abs. 2 Satz 2 und 4. Es handelt sich um eine Folgeänderung aufgrund der Aufhebung des BVG und des Inkrafttretens des SGB XIV.

Rz. 1c

Art. 1 Nr. 14 des Gesetzes zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung (Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz – GVWG) v. 11.7.2021 (BGBl. I S. 2754) hat mit Wirkung zum 1.1.2021 Abs. 1 Satz 6 eingefügt. Angesichts der Ausbreitung des Coronavirus SARS-CoV-2 im Kalenderjahr 2020 können die erhöhten Festzuschüsse auch dann beansprucht werden, wenn im Jahr 2020 regelmäßige Zahnuntersuchungen nicht durchgeführt wurden. Mit Wirkung zum 20.7.2021 wurden Abs. 1 Satz 2 und Satz 7 (bisher: Satz 6) geändert, der bisherige Satz 8 durch die Sätze 9 und 10 ersetzt und Abs. 2 Satz 1 geändert. Neben redaktionellen Anpassungen werden die Krankenkassen aufgrund des rückwirkenden Inkrafttretens von Abs. 1 Satz 6 (neu) verpflichtet, die (Erstattungs-)Ansprüche der Versicherten auf höhere Festzuschüsse abzuwickeln.

1 Allgemeines

Rz. 2

Die Norm regelt die Leistungen für Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen. Abs. 1 Satz 1 nennt die Tatbestandsmerkmale des Anspruchs. Danach ist zu prüfen, in welcher Höhe der befundbezogene Festzuschuss zu gewähren ist (Abs. 1 Satz 2 bis 8). Abs. 2 enthält den Leistungsanspruch bei Härtefällen. Abs. 3 enthält eine gleitende Härtefallregelung für Versicherte, deren Einkommen die in Abs. 2 festgesetzte Grenze übersteigt. Nach Abs. 4 hat der Versicherte die Mehrkosten zu tragen, wenn er einen über die Regelversorgung hinausgehenden gleichartigen Zahnersatz wählt. Abs. 5 regelt die Ansprüche des Versicherten, wenn er eine von der Regelversorgung abweichende, andersartige Versorgung durchführen lässt.

Die Leistung ist von der zahnärztlichen Behandlung (vgl. § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2, § 28 Abs. 2) und der kieferorthopädischen Behandlung (vgl. § 29) abzugrenzen.

2 Rechtspraxis

2.1 Befundbezogene Festzuschüsse (Abs. 1)

2.1.1 Grundanspruch

Rz. 3

Versicherte haben einen Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahnärztliche und zahntechnische Leistungen). Die zahnprothetische Versorgung muss notwendig sein und die geplante Versorgung einer Methode entsprechen, die gemäß § 135 Abs. 1 anerkannt ist (Satz 1). Dabei stellen sie nicht auf die medizinisch notwendige Versorgung im Einzelfall, sondern auf prothetische Regelversorgungen bei bestimmten Befunden ab (BT-Drs. Nr. 15/1525 S. 91), z. B. "fehlender Zahn im Unterkiefer". Alle Versicherten bekommen bei gleichem Befund den gleichen Betrag von ihrer Krankenkasse erstattet. Den verbleibenden Rest der Kosten einer Zahnersatzversorgung haben die Versicherten selbst zu tragen.

Unabhängig von der tatsächlich durchgeführten Versorgung erhalten Versicherte einen Festzuschuss, der sich auf die vom Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegten Befunde bezieht. Damit wird sichergestellt, dass sich Versicherte für jede medizinisch anerkannte Versorgungsform entscheiden können, ohne den Anspruch auf den Kassenzuschuss zu verlieren.

Festzuschüsse werden von den Krankenkassen bei Bestehen einer Notwendigkeit zur Versorgung mit Zahnersatz nur für anerkannte Versorgungsformen übernommen. Für nicht nach § 135 Abs. 1 anerkannte Versorgungsformen darf die Krankenkasse Festzuschüsse nicht gewähren. Auch der Festzuschuss, den die Krank...