Sommer, SGB V § 43 Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Der durch das Gesundheits-Reformgesetz v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477)geschaffene § 43 trat mit dem Inkrafttreten des SGB V an die Stelle des im Wesentlichen entsprechenden § 193 RVO. Satz 2 wurde durch das 2. GKV-NOG v. 23.6.1997 (BGBl. I S. 1520) angefügt.

Rz. 2

In Satz 1 ist durch das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 v. 22.12.1999 (BGBl. I S. 2626) das Funktionstraining mit dem Reha-Sport gleichgestellt worden. Das gleiche Gesetz hat die Sätze 2 und 3 aufgehoben, ohne dass damit der Regelungsgehalt erloschen ist. Vielmehr sind die Vorschriften der Sätze 2 und 3 in § 40 übernommen worden und waren daher nach Auffassung des Gesetzgebers an dieser Stelle entbehrlich.

Rz. 3

Art. 5 Nr. 12 des SGB IX v. 19.6.2001 (BGBl. I S. 1046) hat § 43 an den Sprachgebrauch des SGB IX angepasst. Ferner sind die bisherige Nr. 1 gestrichen (vgl. hierzu BT-Drs. 14/5786 S. 122), die bisherige Nr. 2 wurde zu Nr. 1, die Nr. 3 zu Nr. 2. Die Änderungen sind zum 1.7.2001 in Kraft getreten.

Rz. 4

Das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) hat § 43 wie folgt geändert: Der bisherige Wortlaut wurde Abs. 1. Ein neuer Abs. 2 wurde angefügt.

Rz. 4a

Das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 376) hat Abs. 2 Satz 4 geändert. Die Änderung stellt eine Folgeänderung im Hinblick auf die neue Verbändestruktur dar. Diese Änderung tritt zum 1.7.2008 in Kraft, da gemäß § 217f Abs. 1 der Spitzenverband Bund der Krankenkassen die ihm gesetzlich zugewiesenen Aufgaben erst ab dem 1.7.2008 zu erfüllen hat.

Rz. 4b

Das Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-OrgWG) v. 15.12.2008 (BGBl. I S. 2426) hat mit Wirkung zum 18.12.2008 § 43 Abs. 2 Satz 2 geändert. Die sozialmedizinischen Nachsorgemaßnahmen für Kinder können nunmehr bis zur Vollendung des 14. Lebensjahres (zuvor nur bis zur Vollendung des 12. Lebensjahres) erbracht werden.

Rz. 4c

Das Gesetz zur Stärkung der Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen (Bundesteilhabegesetz – BTHG) v. 23.12.2016 (BGBl. I S. 3234) hat mit Wirkung zum 1.1.2018 durch Art. 6 Nr. 8 in Abs. 1 im Satzteil vor Nr. 1 die Angabe "44" durch die Angabe "54" und die Angabe "63 und 54" durch die Angabe "73 und 74" ersetzt. Es handelt sich lediglich um redaktionelle Folgeänderungen aufgrund der Neufassung des SGB IX durch das BTHG.

1 Allgemeines

Rz. 5

§ 43 in der ursprünglichen Fassung übernahm zunächst die Regelungen von § 193 RVO. Danach erbrachten die Krankenkassen Rehabilitationssport sowie sonstige Leistungen zur Erreichung oder Sicherung des Rehabilitationsziels als ergänzende Leistungen zur Rehabilitation. Mit dem Inkrafttreten des SGB IX änderte sich die Struktur der Norm. § 11 Abs. 2 begründet nunmehr einen Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie auf unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen, die notwendig sind, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern. Gleichzeitig bestimmt § 11 Abs. 2 Satz 3, dass diese Leistungen unter Beachtung des Neunten Buches zu erbringen seien, soweit im SGB V nichts anderes bestimmt sei. Die unter Beachtung des SGB IX zu erbringenden ergänzenden Leistungen ("zu erbringen sind") werden in Abs. 1 Satz 1 HS 1 mit dem Verweis auf § 64 Abs. 1 Nr. 2 bis 6 sowie §§ 73 und 74 SGB IX konkretisiert.

Die Leistungsansprüche nach § 64 Abs. 1 Nr. 2 bis 6 SGB IX sowie §§ 73 und 74 SGB IX (bis 31.12.2017: § 44 Abs. 1 Nr. 2 bis 6 SGB IX sowie nach §§ 53 und 54 SGB IX) bestehen nur dann für Versicherte, wenn eine Behinderung besteht oder der Eintritt einer Behinderung droht. Folgende ergänzende Leistungen zur Rehabilitation kommen in Betracht:

1. Beiträge und Beitragszuschüsse (§ 64 Abs. Nr. 2 SGB IX),
2. Rehabilitationssport, einschließlich Übungen für behinderte und von Behinderung bedrohte Frauen und Mädchen, die der Stärkung des Selbstbewusstseins dienen (§ 64 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX),
3. Funktionstraining (§ 64 Abs. 1 Nr. 4 SGB IX),
4. Reisekosten (64 Abs. 1 Nr. 5, § 73 SGB IX),
5. Betriebs- oder Haushaltshilfe und Kinderbetreuungskosten (§ 64 Abs. 1 Nr. 6, § 74 SGB IX).

Weitere ergänzende Leistungen i. S. v. § 43 Abs. 1 Satz 1 HS 2 ergeben sich sodann aus der "Kann-Regelung" des § 43 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2.

Für alle ergänzenden Leistungen ist die Krankenkasse nur dann zuständig, wenn sie zuletzt Krankenbehandlung geleistet hat oder leistet.

Aus § 43 Abs. 2 ergibt sich ein eigener Anspruch auf sozialmedizinische Nachsorgemaßnahmen für chronisch Kranke oder schwerstkranke Kinder oder Jugendliche, die das 14. Lebensjahr, in besonders schwerwiegenden Fällen das 18. Lebensjahr, noch nicht vollendet haben.

2 Rechtspraxis

2.1 Ansprüche nach § 43 Abs. 1 Satz 1 i.V.m § 64 Abs. 1 Nr. 2 bis 6 SGB IX

Rz. 6

Grundvoraussetzung aller Ansprüche aus § 43 Abs. 1 Satz 1, die sich nach dem SGB IX richten, ist die Erfüllung der Voraussetzungen in § 11 Abs. 2, d. h. die Leistung muss erforderlich sein, um Behinderung oder Pflegebe...