Sommer, SGB V § 43 Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation / 2.4 Nachsorgemaßnahmen für chronisch kranke oder schwerstkranke Kinder (Abs. 2)

Rz. 13

Der durch das GMG eingeführte Abs. 2 verpflichtet die Krankenkassen, unter den genannten Voraussetzungen auch sozialmedizinische Leistungen in Form von Nachsorgemaßnahmen für chronisch kranke oder schwerstkranke Kinder zu erbringen oder zu fördern. Dabei hat sich der Gesetzgeber von der Überlegung leiten lassen, dass sich bei chronisch kranken oder schwerstkranken Kindern die häusliche Behandlungssituation nach der Entlassung aus der Akutversorgung in einer spezialisierten Kinderklinik häufig als sehr schwierig erweist. Die Erfahrung zeigt, dass viele Eltern und Betreuungspersonen mit der Behandlungssituation im häuslichen Bereich überfordert sind. Durch die sozialmedizinischen Nachsorgemaßnahmen kann die im Einzelfall erforderliche Koordinierung der verordneten Leistungen im häuslichen Bereich sichergestellt werden. Damit können längere stationäre Aufenthalte oder eine Rückkehr in die stationäre Behandlung vermieden werden. Dies dient sowohl dem Wohl des Kindes und seiner Familie als auch der Entlastung der gesetzlichen Krankenversicherung.

Rz. 14

Abs. 2 setzt voraus, dass sich die Nachsorgemaßnahme unmittelbar an eine Krankenhausbehandlung oder stationäre Rehabilitation anschließt. Das versicherte Kind muss chronisch krank oder schwerstkrank sein. Es darf zu Beginn der Maßnahme das 14. Lebensjahr (vgl. Rz. 4b) noch nicht vollendet haben. Ferner muss die Nachsorge wegen der Art, Schwere und Dauer der Erkrankung notwendig sein, um den stationären Aufenthalt zu verkürzen oder die anschließende ambulante ärztliche Behandlung zu sichern. Verordnungsberechtigt für die Erst- oder Folgeverordnung sind der behandelnde Arzt des Krankenhauses, der behandelnden Arzt der stationären Rehabilitationseinrichtung und der behandelnde Vertragsarzt.

Rz. 15

Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen hat das Nähere zu den Voraussetzungen sowie zu Inhalt und Qualität der Nachsorgemaßnahmen in den "Bestimmungen zu Voraussetzungen, Inhalt und Qualität der sozialmedizinischen Nachsorgemaßnahmen nach § 43 Abs. 2" v. 1.4.2009 i. d. F. v. 12.6.2017 (veröffentlicht auf der Homepage des GKV-Spitzenberbandes im Internet unter https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/rehabilitation/sozialmediz_nachsorge/20170612_Reha_Bestimmung_SozialmNachsorge.pdf) konkretisiert.

Die Krankenkassen und ihre Landesverbände können ferner nach § 132c Abs. 1 auf der Grundlage von Empfehlungen der Spitzenverbände der Krankenkassen zu den Anforderungen an die Leistungserbringer sozialmedizinischer Nachsorgemaßnahmen nach § 132c Abs. 2 v. 1.7.2005 i. d. F. v. 30.8.2008 (veröffentlicht auf der Homepage des GKV-Spitzenberbandes im Internet unter https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/rehabilitation/sozialmediz_nachsorge/Reha_Sozialmed_Nachsorge_Empfehlungen_30062008.pdf) und unter Berücksichtigung der Rahmenvereinbarung Verträge über die Erbringung sozialmedizinischer Nachsorgemaßnahmen schließen, soweit dies für eine bedarfsgerechte Versorgung notwendig ist.

2.4.1 Leistungsvoraussetzungen

Rz. 16

Anspruchsberechtigt sind unter Berücksichtigung der obigen Bestimmungen chronisch kranke oder schwerstkranke Kinder/Jugendliche nach Krankenhausbehandlung bzw. stationärer Rehabilitationsleistung, die

• bei Beginn der Nachsorge das 14. Lebensjahr oder
• in besonders schwerwiegenden Fällen das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben und
• bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert sind

(Ziff. 2.1 der Bestimmungen).

Indikationskriterien sind schwere Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit, bei denen

• ein komplexer Interventionsbedarf besteht und
• durch die Komplexität der verordneten Intervention bei gleichzeitig erschwerter Organisation der erforderlichen Unterstützung eine familiäre Überforderungssituation droht.

Im besonders schwerwiegenden Fällen erbringen die Krankenkassen sozialmedizinische Nachsorgemaßnahmen auch für Jugendliche vom 15. bis zum vollendeten 18. Lebensjahr, wenn zusätzlich zu den genannten Voraussetzungen

• aufgrund einer akuten Erkrankung, eines Unfalls oder einer Behinderung des Jugendlichen dieser nicht mehr in der Lage ist, einen altersentsprechenden Beitrag zur Selbstversorgung (wie Körperpflege, Toilettengang, An-/Ausziehen, Essen, Trinken) zu leisten und
• der Jugendliche mindestens dreimal in den vergangenen 12 Monaten wegen der dem Antrag zugrunde liegenden Diagnose stationär im Krankenhaus behandelt wurde.

Im Finalstadium einer Erkrankung (voraussichtlich nur noch begrenzte Lebenserwartung von Wochen oder wenigen Monaten) wird die Indikation zur Inanspruchnahme von sozialmedizinischen Nachsorgemaßnahmen als gegeben angesehen (Ziff. 2 der Bestimmungen); dies gilt gleichermaßen für Kinder von 0 bis zum 14. Lebensjahr wie auch für Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr. In dieser Phase der Erkrankung wird ein erhöhter Bedarf an Koordination komplexer Interventionen sowie von Motivierung und Unterstützung der Angehörigen eines sterbenden Kindes/Jugendlichen unterstellt.

Aufgaben, die bisher von Krankenhäusern und ...