Sommer, SGB V § 284 Sozialdaten bei den Krankenkassen / 2.1 Zulässige Zwecke (Abs. 1 ...

Norbert Finkenbusch

Rz. 5

Die Krankenkasse darf Daten erheben und speichern, die für die Feststellung des Versicherungsverhältnisses und der Mitgliedschaft, einschließlich der für die Anbahnung eines Versicherungsverhältnisses, erforderlich sind (Nr. 1). Der zulässige Rahmen ergibt sich aus §§ 5 bis 10 (versicherter Personenkreis) und §§ 186 bis 193 (Mitgliedschaft).

Rz. 6

Ausdrücklich gestattet ist es, Sozialdaten zur Anbahnung eines Versicherungsverhältnisses zu erheben und zu speichern. Hintergrund ist das Kassenwahlrecht (§§ 173 bis 175). Mitglieder der Krankenkassen müssen sich vor einem geplanten Kassenwechsel in Verbindung mit anderen Kassen setzen, um dort Informationen zu erhalten, die für die Begründung einer Mitgliedschaft wichtig sind. Ein Kassenwechsel kann jedoch nur dann vollzogen werden, wenn das Mitglied zuvor bei seiner bisherigen Krankenkasse die Mitgliedschaft kündigt. Sowohl im Rahmen des Informationsprozesses als auch in der Phase zwischen Kündigung und Beginn der neuen Mitgliedschaft muss es Krankenkassen möglich sein, Sozialdaten, die in diesem Rahmen erforderlich sind, zu erheben und zu speichern (vgl. BT-Drs. 15/1525 S. 142 zu § 284).

Rz. 7

Sozialdaten dürfen für den Berechtigungsschein und die elektronische Gesundheitskarte erhoben und gespeichert werden (Nr. 2). Für Leistungen, die nicht zur ärztlichen oder zahnärztlichen Behandlung gehören, stellt die Krankenkasse einen Berechtigungsschein aus (§ 15 Abs. 3). Die elektronische Gesundheitskarte dient gegenüber Ärzten und Zahnärzten als Versicherungsnachweis (§ 291).

Rz. 8

Die Datenerhebung ist für die Feststellung der Beitragspflicht und der Beiträge, deren Tragung und Zahlung zulässig (Nr. 3). Rechtsgrundlage sind die §§ 220 bis 256a sowie §§ 20 bis 28 SGB IV.

Rz. 9

Daten dürfen für die Prüfung der Leistungspflicht und der Erbringung von Leistungen an Versicherte einschließlich der Voraussetzungen von Leistungsbeschränkungen, die Bestimmung des Zuzahlungsstatus und die Durchführung der Verfahren bei Kostenerstattung, Beitragsrückzahlung und der Ermittlung der Belastungsgrenze erhoben werden (§§ 11 bis 68; Nr. 4). Dabei ist zu berücksichtigen, dass diese Ermächtigung vom Datenschutz unabhängige Ermittlungsbefugnisse der Krankenkassen schafft und ein Einverständnis der Versicherten nicht erforderlich ist. Die Ermittlungsbefugnis betrifft auch die Mitwirkungspflichten (bzw. Mitwirkungsobliegenheiten) der Versicherten (vgl. BSG, Urteil v. 17.2.2004, B 1 KR 4/02 R ).

Rz. 9a

Daten dürfen erhoben und verarbeitet werden, um den Versicherten bei Behandlungsfehlern zu unterstützen (Nr. 5). Die Krankenkassen sind im Regelfall zur Unterstützung bei Schadensersatzansprüchen verpflichtet, die aus Behandlungsfehlern entstanden sind (§ 66 Satz 1). Dazu gehören

die Prüfung der von den Versicherten vorgelegten Unterlagen auf Vollständigkeit und Plausibilität,
mit Einwilligung der Versicherten die Anforderung weiterer Unterlagen bei den Leistungserbringern,
die Veranlassung einer sozialmedizinischen Begutachtung durch den Medizinischen Dienst (§ 275 Abs. 3 Nr. 4) sowie
eine abschließende Gesamtbewertung aller vorliegenden Unterlagen (§ 66 Satz 2).

Die bei den Leistungserbringern erhobenen Daten dürfen ausschließlich zum Zwecke der Unterstützung des Versicherten bei Behandlungsfehlern verwendet werden (§ 66 Satz 3).

Rz. 9b

Die Krankenkasse kann sich verpflichten, im Rahmen eines Auftragsverhältnisses Leistungen der Krankenbehandlung für Personen zu erbringen, die nicht gesetzlich krankenversichert sind (§ 264). Die Krankenkasse ist berechtigt, die erforderlichen Sozialdaten zu verarbeiten (Nr. 6).

Rz. 10

Nach Abs. 1 Nr. 7 und 8 sind die Krankenkassen befugt, Sozialdaten zu erheben und zu speichern, soweit dies für die Beteiligung des Medizinischen Dienstes (MD) oder das Gutachterverfahren nach § 87 Abs. 1c (Gutachterverfahren für Zahnärzte; Nr. 7) oder die Abrechnung mit den Leistungserbringern einschließlich der Prüfung der Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnung (Nr. 8) erforderlich ist. Aus dieser Ermächtigung lässt sich jedoch nicht die Schlussfolgerung ziehen, dass Krankenkassen zur Überprüfung einer Krankenhausrechnung ein eigenständiges Recht auf Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen bzw. Krankenakten des Krankenhauses haben. § 301 zählt aus datenschutzrechtlichen Gründen abschließend auf, welche Angaben den Krankenkassen bei einer Krankenhausbehandlung ihrer Versicherten zu übermitteln sind. Behandlungsunterlagen werden in dieser Vorschrift nicht erwähnt. Bei Zweifeln an der sachlichen Richtigkeit der Abrechnung kann die Krankenkasse eine Stellungnahme des MDK einholen, der befugt ist, Einsicht zu nehmen und das Ergebnis den Krankenkassen mitzuteilen (§ 275 Abs. 1c).

Rz. 11

Sozialdaten zur Wirtschaftlichkeitsprüfung werden in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung sowie in anderen Leistungsbereichen erhoben und gespeichert (Nr. 9; BT-Drs. 15/1525 S. 142 zu § 284).