Sommer, SGB V § 24a Empfängnisverhütung / 2.4 Versorgung mit empfängnisverhütenden Mitteln (Abs. 2)

Rz. 10

Nach Abs. 2 Satz 1 können für Frauen, die das 20. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, verschreibungspflichtige empfängnisverhütende Mittel auf Kassenrezept verordnet bzw. abgerechnet werden. Die bis zum 28.2.2015 geltende Fassung des Abs. 2, dass der Anspruch nur bestehe, soweit die Mittel ärztlich verordnet wurden, ist damit zwar in der Formulierung geändert, in ihrem Kern aber unverändert geblieben. Schon vor der gesetzlichen Neufassung wurde die ursprüngliche Fassung im Sinn einer Verschreibungspflicht ausgelegt. Das bedeutet letztlich, dass sich der Anspruch nach § 24a nur auf verordnungsbedürftige und verordnungsfähige Arzneimittel erstreckt (Knispel, in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, SGB V, § 24a Rz. 15).

Begünstigt durch die Regelung werden im Wesentlichen Frauen, die aufgrund ihrer wirtschaftlichen Situation, insbesondere weil sie sich noch in der Ausbildung befinden, am wenigsten in der Lage sind, die Kosten für empfängnisverhütende Mittel aufzubringen. Zwar endet der Anspruch mit dem Tag vor Vollendung des 20. Lebensjahres (ab 29.3.2019 nach Vollendung des 22. Lebensjahres, vgl. Rz. 1). Das schließt jedoch nicht aus, dass bis zu diesem Zeitpunkt Kontrazeptiva in handelsüblicher Menge (Packungsgröße) zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden dürfen, selbst wenn damit die Verordnung noch einen Zeitraum nach der Vollendung des 20. bzw. nunmehr 22. Lebensjahres abdeckt.

Für ältere Versicherte ist die Versorgung mit empfängnisverhütenden Mitteln eventuell im Rahmen der Krankenbehandlung möglich, wenn dies im Einzelfall erforderlich ist, um Gefahren einer schwerwiegenden gesundheitlichen Schädigung abzuwenden (BSG, Urteil v. 13.2.1975, 3 RK 68/73). Wird ein Empfängnisverhütungsmittel im Rahmen der Krankenbehandlung angewendet, sei es, dass erst zusammen mit einem anderen Arzneimittel die krankheitsbekämpfende Gesamtwirkung ausgelöst wird oder dass es gesundheitsschädliche Hauptwirkungen des Hauptmittels ausschließen soll, so ist es als Arzneimittel verordnungsfähig. Die Kosten sind von der Krankenkasse in diesen Fällen ohne Rücksicht auf das Alter des Versicherten zu übernehmen (BSG, Urteil v. 24.1.1990).

Rz. 10a

Zu den empfängnisverhütenden Mitteln gehören insbesondere die hormonellen Kontrazeptiva ("Anti-Baby-Pille"), ursprünglich auch die postkoitalen Kontrazeptiva ("Pille danach") sowie mechanisch wirkende Mittel einschließlich der späteren Ultraschallkontrolle (Intrauterinpessar zur Einführung in die Gebärmutter). Mit dem Wegfall der Verschreibungspflicht für Notfallkontrazeptiva mit dem Wirkstoff Ulipristalacetat (UPA) durch die am 14.3.2015 in Kraft getretene 14. Verordnung zur Änderung der Arzneimittelverschreibungsverordnung und der Apothekenbetriebsordnung können Notfallkontrazeptiva kostenpflichtig in einer Apotheke erworben werden, ohne dass zuvor ein Arzt konsultiert wurde. Nicht mehr verschreibungspflichtige Notfallkontrazeptiva werden damit von der Regelung in Abs. 2 Satz 1 künftig nicht mehr erfasst (vgl. hierzu aber Abs. 2 Satz 2). Für Arzneimittel, die zur Notfallkontrazeption zulassen sind, besteht ab sofort ein Publikumswerbeverbot (§ 10 Abs. 2 Heilmittelwerbegesetz). Das Werbeverbot soll verhindern, den Eindruck entstehen zu lassen, dass anstelle der Standardverhütungsmittel in jedem Fall in der Apotheke ohne Verschreibung ein anderes Kontrazeptivum um zur Verfügung steht.

Rz. 10b

Für sämtliche Kontrazeptiva gilt, dass sie allein zur (hormonellen) Kontrazeption zugelassen sind. Damit scheidet zulassungsrechtlich eine Verordnung für die Behandlung bestimmter dermatologischer Krankheitsbilder auch nach den Grundsätzen des sog. "Off-Label-Use" zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung aus (SG Düsseldorf, Urteil v. 29.7.2009, S 14 KA 166/07). Auch insoweit gilt der Grundsatz, dass sich die Verordnungsfähigkeit eines Arzneimittels nach dem Umfang der arzneimittelrechtlichen Zulassung richtet (ständige Rechtsprechung des BSG, Urteil v. 30.9.1999, BSGE 85 S. 36; Urteil v.19.3.2002, BSGE 89 S. 184). Die Verordnung eines Medikaments in einem von der Zulassung nicht umfassten Anwendungsgebiet kommt grundsätzlich nur in Betracht, wenn es

1. um die Behandlung einer schwerwiegenden (lebensbedrohlichen oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigenden) Erkrankung geht, wenn
2. keine andere Therapie verfügbar ist und wenn
3. aufgrund der Datenlage die begründete Aussicht besteht, dass mit dem betreffenden Präparat ein Behandlungserfolg (kurativ oder palliativ) erzielt werden kann

(st. Rspr., vgl. BSG, Urteil v. 29.6.2006, B 1 KR 14/06 R Rz. 10, m. w. N.).

Rz. 11

Der durch das 5. SGB IV-ÄndG eingefügte Abs. 2 Satz 2 stellt klar, dass Versicherte bis zum vollendeten 20. Lebensjahr auch Anspruch auf OTC-Notfallkontrazeptiva ("Pille danach") haben, soweit diese ärztlich verordnet werden. Durch diese Ausnahmeregelung gegenüber Satz 1 ist die Erstattungsregelung auf nicht verschreibungspflichtige Notfallkontrazeptiva ausgeweitet worden. Die insoweit angeordne...