Sommer, SGB V § 24 Medizinische Vorsorge für Mütter und ... / 2.1 Vorsorgeleistungen für Mütter und Väter (Abs. 1)

Rz. 6

Die Vorsorgeleistungen für Mütter und Väter werden nach Abs. 1 unter den gleichen medizinischen Voraussetzungen (Schwächung der Gesundheit, Verhütung oder Verschlimmerung von Krankheiten, Vermeidung von Pflegebedürftigkeit) erbracht wie die Vorsorgeleistungen nach § 23 Abs. 1. Liegen diese Voraussetzungen vor, so hat die Krankenkasse im Rahmen des § 23 Abs. 2 oder des § 24 weitergehende Vorsorgeleistungen gewähren. Dabei setzt der spezifische Zweck des § 24 Abs. 1 voraus, dass die Gesundheitsrisiken oder Krankheiten auch auf der besonderen Belastung als Mutter oder Vater beruhen. Die Norm dient ebenso wie § 41 der Minderung solcher Belastungen, die in wesentlicher Hinsicht aus der Stellung der Versicherten als Mutter oder Vater eines oder mehrerer Kinder verursacht wurden oder aufrechterhalten werden (LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss v. 24.9.2013,L 9 KR 312/12 B ER; SG Dortmund, Urteil v. 25.1.2013, S 40 KR 776/11, jeweils m. w. N.).

Rz. 6a

Durch die Einfügung von Satz 4 HS 1 in Abs. 1 durch das GKV-WSG ist klargestellt, dass es für die Gewährung einer medizinischen Vorsorgemaßnahme für Mütter und Väter nicht erforderlich ist, dass zunächst die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft sein müssen. Sofern eine Vorsorgemaßnahme medizinisch notwendig und das mit der Maßnahme angestrebte Vorsorgeziel nicht mit anderen, ggf. wirtschaftlicheren und zweckmäßigeren Maßnahmen (vgl. BT-Drs. 16/3100 S. 101 mit dem ausdrücklichen Hinweis auf § 12) erreicht werden kann, hat sie die Krankenkasse zu erbringen. Der Antrag kann zwar nicht mit Hinweis auf nicht ausgeschöpfte ambulante Behandlungsmöglichkeiten abgelehnt werden. Andererseits besteht nach wie vor kein Anspruch auf eine stationäre Vorsorgeleistung, wenn ambulante Leistungen ebenso zweckmäßig und ausreichend sind.

Rz. 6b

Anspruchsinhaber sind nur Mütter oder Väter im biologischen oder funktionellen Sinn. Die Einbeziehung pflegender Angehöriger in den Kreis der Leistungsberechtigten für Mütter- bzw. Vätermaßnahmen nach § 24, die weder im biologischen noch funktionellen Sinn Mutter oder Vater sind, ist durch Gesetzesauslegung nicht möglich (LSG Baden-Württemberg, Urteil v. 5.4.2006, L 5 KR 5113/04).

Über Dauer und Umfang entscheidet die Krankenkasse entsprechend den medizinischen Erfordernissen im Einzelfall. Dabei hat die Krankenkasse den besonderen Bedarf der Mutter oder des Vaters zu berücksichtigen. Deshalb sieht Abs. 1 ausdrücklich vor, dass die stationären Vorsorgeleistungen in Einrichtungen des Müttergenesungswerks oder gleichartigen Einrichtungen erbracht werden.

Rz. 7

Diese Einrichtungen eignen sich auch besonders dann, wenn die Vorsorgeleistung in Form einer Mutter-Kind- bzw. Vater-Kind-Maßnahme angezeigt erscheint. Dabei kann es sich um die Mitaufnahme sowohl eines gesunden als auch vorsorgebedürftigen Kindes handeln. Eine mehrwöchige Trennung von Mutter/Vater und Kind ist bei kurmäßiger Durchführung der Vorsorgeleistung oftmals nicht zumutbar. Die Gründe können in der Person der Mutter/Vater und/oder des Kindes liegen. Deshalb besteht die Möglichkeit, die Vorsorgeleistung in Form einer Mutter/Vater-Kind-Maßnahme durchzuführen. Das Kind wird dann in der Einrichtung, in der die Vorsorgeleistung erbracht wird, während der Therapiezeiten der Mutter/des Vaters betreut. Dadurch entfallen häufig auch die Kosten für eine Haushaltshilfe.

Rz. 7a

Der Wortlaut in § 24 Abs. 1 Satz 1 HS 2 und Satz 2 ist derart eindeutig, dass er – ohne entsprechende gesetzgeberische Entscheidung – mit Blick auf § 31 SGB I nicht dahin erweiternd ausgelegt werden kann, dass auch andere Personen anspruchsberechtigt sind, die ähnlichen bzw. vergleichbaren Belastungen wie ein Elternteil ausgesetzt sind (z. B. im Bereich der persönlichen Pflege Schwerpflegebedürftiger). Es ist auch nichts dafür ersichtlich, dass die Beschränkung der Anspruchsberechtigung auf Mütter und Väter verfassungswidrig sein könnte (BSG, Beschluss v. 18.7.2006, B 1 KR 62/06 B).

Rz. 7b

Leistungen nach § 24 sollen der Minderung gerade solcher gesundheitlicher Belastungen dienen, die wesentlich durch gesundheitliche Belastungen aus der Stellung der oder des Versicherten als Mutter oder Vater eines oder mehrerer Kinder verursacht und/oder aufrechterhalten wurden bzw. werden. Im Rahmen stationärer Vorsorgeleistungen soll durch ganzheitliche Therapieansätze unter Einbeziehung psychologischer, psychosozialer und gesundheitsfördernder Hilfen den spezifischen Gesundheitsrisiken von Müttern und Vätern entgegengewirkt werden (vgl. § 107 Abs. 2 Nr. 2).

Rz. 8

Die Neufassung des Abs. 1 Satz 2 beinhaltet den Qualitätssicherungsaspekt. Nunmehr können diese speziellen Vorsorgeleistungen entsprechend den übrigen stationären Vorsorgeleistungen nur noch in Einrichtungen erbracht werden, mit denen ein Versorgungsvertrag nach § 111a besteht als Folgeänderung ist die vorherige Regelung entfallen, nach der Versicherte nur dann eine Zuzahlung zu leisten hatten, wenn die Kosten der Maßnahme voll von der Krankenkasse übernommen wurden. ...