Sommer, SGB V § 138 Neue Heilmittel / 2.8 Ausnahmen

2.8.1 Systemversagen

Rz. 10

Eine Leistungspflicht der Krankenkasse besteht ausnahmsweise bei einem Systemversagen auch ohne Anerkennung des Heilmittels (BSG, Urteil v. 7.5.2013, B 1 KR 44/12 R). Zu einem Systemversagen kommt es, wenn das Verfahren vor dem G-BA von den antragsberechtigten Stellen oder dem G-BA selbst überhaupt nicht, nicht zeitgerecht oder nicht ordnungsgemäß betrieben wird und dies auf eine willkürliche oder sachfremde Untätigkeit oder Verfahrensverzögerung zurückzuführen ist.

2.8.2 Seltenheitsfall

Rz. 11

Die Krankenkasse ist ausnahmsweise auch ohne Anerkennung in einem Seltenheitsfall leistungspflichtig (BSG, Urteil v. 21.3.2013, B 3 KR 2/12 R). Ein Seltenheitsfall setzt voraus, dass eine Krankheit weltweit nur extrem selten auftritt und deshalb im nationalen wie im internationalen Rahmen weder systematisch erforscht noch systematisch behandelt werden kann.

2.8.3 Lebensbedrohliche Erkrankung

Rz. 12

Versicherte, die an einer

• lebensbedrohlichen Erkrankung,
• regelmäßig tödlichen Erkrankung oder
• wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung

leiden, können Leistungen beanspruchen, die nicht als Heilmittel durch den G-BA anerkannt sind (§ 2 Abs. 1a Satz 1; BVerfG, Beschluss v. 6.12.2005, 1 BvR 347/98; BSG, Urteil v. 13.10.2010, B 6 KA 47/09 R m. w. N.). Es muss eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf bestehen. Die Leistung ist vor dem Beginn der Behandlung durch den Versicherten oder einen behandelnden Leistungserbringer zu beantragen. Die Krankenkasse erklärt die Kostenübernahme (§ 2 Abs. 1a Satz 2).