Sommer, SGB V § 13 Kostenerstattung

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

§ 13 regelt die grundsätzliche Geltung des Sachleistungsprinzips in der gesetzlichen Krankenversicherung sowie die hiervon zulässigen Ausnahmen.

Bis zum 31.12.1992 sah § 13 weder für Pflichtversicherte noch für freiwillig Versicherte eine grundsätzliche Abweichung vom Sachleistungsprinzip vor. Abs. 2, der zunächst nur aus 2 Absätzen bestehenden Vorschrift, sah lediglich die Möglichkeit der Kostenerstattung vor, wie sie heute in Abs. 3 geregelt ist.

Das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GSG) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) führte dann – zunächst ausschließlich für freiwillige Mitglieder – ab dem 1.1.1993 in einem neuen Abs. 2 die Möglichkeit der Wahl einer Kostenerstattung ein und der bisherige Abs. 2 wurde zu Abs. 3. Durch das 2. GKV-NOG v. 23.6.1997 (BGBl. I S. 1520) wurde diese Möglichkeit mit Wirkung zum 1.7.1997 zunächst vorübergehend (bis zum 31.12.1998) und durch das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) ab dem 1.1.2004 dann endgültig allen Versicherten eingeräumt. Diese erhielten nunmehr auch die Möglichkeit, ihre Wahl der Kostenerstattung auf den Bereich der ambulanten Behandlung zu beschränken und in Ausnahmefällen nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse auch nicht zugelassene Leistungserbringer in Anspruch zu nehmen. Die neu eingefügten Abs. 4 bis 6 setzten die Rechtsprechung des EuGH zur Inanspruchnahme von medizinischen Leistungen in einem anderen Mitgliedstaat der EG bzw. in einem anderen Vertragsstaat des EWR-Abkommens gegen Kostenerstattung um.

Mit dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) v. 22.12.2006 (BGBl. I S. 3439) wurde mit Wirkung zum 1.1.2007 der räumliche Anwendungsbereich der Regelungen der Abs. 4 bis 6 über die Kostenerstattung bei Inanspruchnahme von Leistungserbringern im ausländischen Raum geändert und auf alle Staaten, in denen die EWG-Verordnung Nr. 1408/71 des Rates v. 14.6.1971 galt, erweitert.

Im Zuge des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) wurde mit Wirkung zum 1.4.2007 u. a. Versicherten die Möglichkeit eingeräumt, die Wahl der Kostenerstattung nicht nur auf den Bereich der ambulanten Behandlung, sondern auf die Bereiche ärztliche Versorgung, zahnärztliche Versorgung, stationärer Bereich oder veranlasste Leistungen zu beschränken.

Durch das Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG) v. 22.12.2010 (BGBl. I S. 2262) wurde § 13 Abs. 2 dahingehend geändert, dass die Kassen in ihren Satzungen pauschalierte Abschläge vorsehen sollen, die die entgangenen Rabatte nach § 130 Abs. 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Abs. 1 Satz 3 und 4 berücksichtigen müssen. Durch das GKV-Finanzierungsgesetz (GKV-FinG) v. 20.12.2010 (BGBl. I S. 2309) wurde mit Wirkung vom 2.1.2011 dann noch u. a. die Bindungsfrist für die Wahl der Kostenerstattung von einem Jahr auf ein Kalendervierteljahr verringert.

Eine wichtige Änderung erfolgte dann durch das Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten (Patientenrechtegesetz) v. 20.2.2013 (BGBl. I S. 277) in Form der Einfügung von Abs. 3a mit Wirkung zum 26.2.2013. Diese Vorschrift enthält eine Regelung, die die Krankenkassen zu einer zügigen Entscheidung über einen Leistungsantrag verpflichtet und ist vom Gesetzgeber auch als Sanktionsmöglichkeit eingeführt worden. Danach hat die Krankenkasse innerhalb von 3 Wochen nach Antragseingang, bzw. in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme erforderlich wird, innerhalb von 5 Wochen, über den Leistungsantrag zu entscheiden. Kann sie diese Frist nicht einhalten, muss sie dies dem Leistungsberechtigten unter Darlegung von Gründen rechtzeitig schriftlich mitteilen. Ohne Mitteilung eines hinreichenden Grundes gilt die Leistung als genehmigt. Versicherte können sich die beantragte Leistung dann selbst beschaffen und erhalten einen Kostenerstattungsanspruch gegen die Krankenkasse.

Lediglich redaktionell wurden Abs. 3a Satz 9 und Abs. 3 Satz 2 mit Wirkung zum 1.1.2018 durch das Gesetz zur Stärkung der Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen (Bundesteilhabegesetz – BTHG) v. 23.12.2016 (BGBl. I S. 3234) geändert, da sich bislang in § 15 SGB IX enthaltene Regelungen nunmehr in § 18 SGB IX wiederfinden.

Ebenfalls nur kleinere Änderungen ergaben sich durch das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) v. 6.5.2019 (BGBl. I S. 646), durch das in Abs. 4 Satz 5 der maximale Abschlag vom Erstattungsbetrag bei Behandlung im EU/EWR-Ausland auf 5 % beschränkt wurde.

Durch das Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetzes) v. 14.12.2019 (BGBl. I S. 2789) wurden zum 1.1.2020 die Begrifflichkeiten in Abs. 3a Satz 1 an die neuen Organisationsstrukturen des ehemaligen Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung angepasst, der jetzt als "Medizinscher Dienst" fungiert.

Mit dem Gesetz zur Reform der Psychotherapeutenausbildung (PsychThAusbRefG) v. 15.11.2019 (BGBl. I S. 1604) erhielt Abs. 3 einen Satz 3, in de...