Sommer, SGB V § 12 Wirtschaftlichkeitsgebot / 2 Rechtspraxis

2.1 Leistungsanspruch

Rz. 5

Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt für alle Leistungsbereiche des SGB V (st. Rspr. vgl. BSG, Urteil v. 10.03.2015, B 1 KR 3/15 R m. w. N.). Nach Abs. 1 müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Das Wirtschaftlichkeitsgebot beschränkt damit einerseits den Anspruch, in dem er ihn auf das zweckmäßige, wirtschaftliche und notwendige begrenzt. Dies trägt dem Umstand der begrenzten finanziellen Mittel der gesetzlichen Krankenversicherung und dem für die gesamte öffentliche Verwaltung geltenden Grundsatz der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit Rechnung. Andererseits gebietet das Wirtschaftlichkeitsgebot aber auch, dass der Versicherte eine ausreichende Leistung erhält und sorgt für Einhaltung eines Mindeststandards (vgl. etwa BSG, Urteil v. 2.9.2014, B 1 KR 3/13). Nicht notwendige und unwirtschaftliche Leistungen können vom Versicherten nicht beansprucht, vom Leistungserbringer nicht bewirkt und von den Krankenkassen nicht bewilligt werden (Satz 2). Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte haben gemeinsam darauf zu achten, dass Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden (§ 2 Abs. 4). Es ist auch verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden, dass die gesetzliche Krankenversicherung dem Versicherten Leistungen nach dem allgemeinen Leistungskatalog nur unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots zur Verfügung stellt (BVerfG, Beschluss v. 6.12.2005, 1 BvR 347/98).

Rz. 6

Bei den Kriterien des § 12 handelt es sich um unbestimmte Rechtsbegriffe, die grundsätzlich gerichtlich voll überprüfbar sind (BSG, Urteil v. 24.11.1983, 6 RK 6/82; Engelhard, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 12 Rz. 47; Wagner, in: Schwarzkopf, SGB V, EL 59 Oktober 2007, § 12 Rz. 4; Joussen, in: BeckOK SozR SGB V, § 12 Rz. 2). Die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, in denen dieser gemäß § 92 Abs. 1 Satz 3 Nr. 5, § 135 Abs. 1 Satz 1 u. a. die Zweckmäßigkeit neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden überprüft, unterliegen allerdings nur einer eingeschränkten gerichtlichen Überprüfung (st. Rspr. BSG, vgl. Urteil v. 4.4.2006, B 1 KR 12/05 R; BSG, Urteil v. 28.3.2000, B 1 KR 11/98 R).

2.2 Ausreichend, zweckmäßig, notwendig, wirtschaftlich im engeren Sinne

Rz. 7

Die in Abs. 1 Satz 1 genannten Kriterien sind keine voneinander unabhängigen Prüfungspunkte, sondern diese greifen ineinander und sind im Rahmen einer Gesamtbetrachtung zu sehen. Die Wirtschaftlichkeit der Leistung umfasst als Oberbegriff inhaltlich alle übrigen Kriterien (Engelhard, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 12 Rz. 46; Roters, in: KassKomm SGB V, 88. EL Dezember 2015, § 12 Rz. 44).

Rz. 8

Die Leistungen müssen zunächst ausreichend sein. Das bedeutet, dass die einzelnen Maßnahmen nach Umfang und Qualität ausreichende Chancen für einen Heilerfolg bieten müssen. Dieses Kriterium stellt die Einhaltung eines Mindeststandards sicher (vgl. etwa BSG, Urteil v. 2.9.2014, B 1 KR 3/13). Dieser beinhaltet, dass Qualität und Wirksamkeit der Leistungen, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen haben (§ 2 Abs. 1 Satz 3)

Rz. 9

Zweckmäßig ist eine Leistung, die darauf ausgerichtet ist, ein bestimmtes Ziel i. S. v. § 11 Abs. 1, 2, § 27 herbeizuführen und hierzu hinreichend wirksam ist (BSG, Urteil v, 17.12.2013, B 1 KR 70/12 R; BSG, Urteil v. 10.2.1993, 1 RK 17/91). Zweckmäßigkeit bedeutet damit die Eignung einer Leistung zur Erreichung eines bestimmten Ziels (Wagner, in: Krauskopf, SGB V, 59 EL Oktober 2017, § 12 Rz. 6; Engelhard, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 12 Rz. 53). Vorausgesetzt wird insoweit ein Nachweis der Wirksamkeit an Hand von wissenschaftlich einwandfrei geführten Studien. Eine Therapie kann damit grundsätzlich nur dann zweckmäßig sein, wenn ihre Wirksamkeit wissenschaftlich begründet nachgewiesen ist (Rz. 35). Sofern dies der Fall ist und eine generelle Zweckmäßigkeit vorliegt, ist (nur) zu prüfen, ob eine Maßnahme im konkreten Fall zweckmäßig, d. h. geeignet ist. Von einer generellen Zweckmäßigkeit ist im Bereich der Arzneimitteltherapie auszugehen, wenn das Arzneimittel für in Betracht kommende Indikation die erforderliche arzneimittelrechtliche Zulassung besitzt. Bei hergebrachten Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, d. h. Behandlungsmethoden, die sich im EBM-Ä wiederfinden, ist eine Zweckmäßigkeit anzunehmen, es sei denn, dass der Gemeinsame Bundesausschuss im Rahmen einer Überprüfung nach § 135 Abs. 1 Satz 2 hinsichtlich des diagnostischen und therapeutischen Nutzens sowie medizinischer Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit festgestellt hat, dass diese Kriterien nicht vorliegen. Die Zweckmäßigkeit von neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden wird ebenfalls vom Gemeinsamen Bundesausschuss überprüft (§ 135 Abs. 1 Satz 1). Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, für die keine Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses vorliegt, sind grundsätzlich nicht als zweckmäßig anzusehen und dürfe...