Sommer, SGB V § 140c Vergütung / 1 Allgemeines

Rz. 1a

Die Vorschrift regelt abschließend den Vergütungsumfang innerhalb der integrierten Versorgung. So wie die Leistungen der integrierten Versorgung aus der bisher üblichen kollektiven Versorgungsform (Regelversorgung) ausgegliedert werden, gilt dies auch für die Vergütungen oder Vergütungsteile, die aus den Gesamtverträgen (vgl. § 83) herausgerechnet werden.

Bisherige Budget- und Vergütungsregelungen sind versichertenbezogen zu bereinigen um die Entgelte für Leistungen sicherzustellen, die von Versicherten in Anspruch genommen werden, welche sich nach § 140a Abs. 2 für die integrierte Versorgung entschieden haben.

Rz. 2

Das GKV-Modernisierungsgesetz hat mit Wirkung zum 1.1.2004 die starre Vorschrift aufgehoben, dass alle medizinischen Leistungen, die die an der integrierten Versorgung teilnehmenden Versicherten z. B. im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung in Anspruch nehmen, durch das Versorgungsnetz der integrierten Versorgung finanziert werden müssen. Diese Übernahme der vollen Budgetverantwortung hatte gerade das Zustandekommen der indikationsbezogenen integrierten Versorgung seit 1.1.2000 verhindert, weil sich die Leistungserbringer, die nur die indikationsbezogenen Leistungen erbringen, nicht in der Lage sahen, die Verantwortung für alle medizinischen Leistungen der eingeschriebenen Versicherten zu übernehmen. Ein indikationsbezogenes Netz kann nur die Leistungen und Kosten steuern, die dieses Krankheitsbild prägen bzw. von den Netzteilnehmern erbracht oder veranlasst werden, aber nicht solche Leistungen und Kosten, die außerhalb des indikationsbezogenen Netzes von Leistungserbringern verursacht werden, die an der integrierten Versorgung selbst nicht teilnehmen, deshalb eigenverantwortlich therapieren und die vereinbarte medizinische Leitlinie und die Vertragsziele des Netzes gar nicht kennen bzw. beachten können.

Rz. 3

Bemessungsmaßstab für die Vergütung ist folglich nicht mehr der Versicherte mit allen medizinischen Leistungen, sondern sind nur die medizinischen Leistungen, die der teilnehmende Versicherte im Rahmen des vertraglichen Versorgungsauftrages der integrierten Versorgung in Anspruch nimmt. Aus dem Netz heraus sind aber weiterhin solche Leistungen zu finanzieren, welche die Netzteilnehmer durch Überweisung veranlasst haben oder die der teilnehmende Versicherte aufgrund des Vertrages außerhalb des Versorgungsnetzes in Anspruch nehmen durfte. Hier liegt die Verantwortung für die medizinische Leistung weiterhin bei den Netzteilnehmern. In beiden Fällen geht es um Leistungen für die regionale Versorgung oder bei der indikationsbezogenen Versorgung um das Krankheitsbild, welches Gegenstand des Vertrages über die integrierte Versorgung ist, so dass es logisch erscheint, wenn diese Leistungen durch das Versorgungsnetz finanziert werden.