Sommer, SGB V § 107 Krankenhäuser, Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Die Vorschrift ist mit Art. 1 des Gesundheits-Reformgesetzes (GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) eingeführt worden und mit dem SGB V am 1.1.1989 in Kraft getreten. Aufgrund des Gesetzes zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit (Pflege-Versicherungsgesetz – PflegeVG) v. 26.5.1994 (BGBl. I S. 1014) ist Abs. 2 Nr. 1b mit Wirkung zum 1.1.1995 geändert worden. Durch das Sozialgesetzbuch – Neuntes Buch – (SGB IX) Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen v. 19.6.2001 (BGBl. I S. 1046) ist Abs. 2 Nr. 1 Buchst. b mit Wirkung zum 1.7.2001 redaktionell angepasst worden.

1 Allgemeines

Rz. 1a

Der die §§ 107 bis 114 umfassende Dritte Abschnitt regelt die Beziehungen der gesetzlichen Krankenversicherung zu Krankenhäusern und anderen Einrichtungen. Die Krankenhäuser als Leistungserbringer erfüllen danach aufgrund eines statusbegründenden, fiktiven oder realen Versorgungsvertrags (vgl. § 109 Abs. 1 Satz 1 und 2) den Sachleistungsanspruch der GKV-Versicherten auf Krankenhausbehandlung (vgl. § 39), die Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen aufgrund eines statusbegründenden Versorgungsvertrags nach §§ 111, 111a den Sachleistungsanspruch auf stationäre medizinische Vorsorgeleistungen (§ 23 Abs. 4), Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (§ 40) und auf medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter (§ 41). Mit den Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, zu denen auch die Einrichtungen des Müttergenesungswerks oder gleichartige Einrichtungen zählen, sind die in der Überschrift genannten "anderen Einrichtungen" vollzählig aufgeführt; stationäre Hospize (§ 39a), stationäre Pflegeeinrichtungen (Pflegeheime) oder geriatrische Abteilungen in Krankenhäusern gehören nicht dazu. Die Vorschrift hat zum Inhalt, die an ein Vertragskrankenhaus der GKV zu stellenden Bedingungen zu definieren und von den mit dem andersartigen Behandlungsziel und den persönlichen/sächlichen Anforderungen ebenfalls beschriebenen Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen abzugrenzen.

Durch Art. 5 Nr. 23 SGB IX ist § 107 Abs. 2 (Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen) an die in § 26 Abs. 1 SGB IX normierten Ziele der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie an die Änderungen des § 11 Abs. 2 SGB V redaktionell angepasst worden.

Geburtshäuser, in denen ambulante Entbindungen stattfinden und die von Hebammen geleitet werden, gehören nicht zu den Krankenhäusern nach § 107 (so BSG, Urteil v. 21.2.2006, B 1 KR 34/04 R). Zur Gewährung von Betriebskostenpauschalen für Geburtshäuser vgl. § 134a.

2 Rechtspraxis

2.1 Begriffsbestimmung "Krankenhaus" (Abs. 1)

Rz. 2

Eine Definition, welche gesetzlich geforderten Bedingungen an ein Vertragskrankenhaus der gesetzlichen Krankenversicherung zu stellen sind, hat es bis zum Inkrafttreten des SGB V nicht gegeben. Die Definition in Abs. 1 ist inhaltlich am Krankenhausbegriff des § 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) ausgerichtet. Danach sind Krankenhäuser Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistungen Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Patienten untergebracht und verpflegt werden können. Durch die Aufzählung der Nr. 1 bis 4 in Abs. 1 ist diese Begriffsbestimmung für den GKV-Bereich (vgl. "im Sinne dieses Gesetzbuchs") weiter konkretisiert worden. Die in der Aufzählung enthaltenen Bedingungen müssen für den GKV-Behandlungsfall vollständig erfüllt sein, anderenfalls würde es sich nicht um ein Krankenhaus i.S.d. SGB V handeln und die Krankenkassen könnten keine Krankenhauspflege i.S.d. § 39 übernehmen (§ 108), die entsprechend der medizinischen Notwendigkeit im Einzelfall vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht wird. Unterbringung und Verpflegung (vgl. "untergebracht und verpflegt werden können") sind schon wegen der ambulanten Krankenhausbehandlung kein unverzichtbares, nur in Verbindung mit ärztlichen und pflegerischen Hilfeleistungen stehendes Erfordernis für die Anerkennung der Krankenhausbehandlung im GKV-Behandlungsfall.

Rz. 3

Wesentliche Merkmale für den Krankenhausbetrieb sind die ärztliche Behandlung, die pflegerische Betreuung sowie ggf. die zusätzliche Unterbringung und Verpflegung des Patienten. Ärztliches Personal (Chefärzte, Oberärzte, Assistenzärzte) muss jederzeit verfügbar sein, was ständige Anwesenheit und eine entsprechend der Zahl der zu versorgenden Patienten ausreichende Dienstbereitschaft bedeutet. Zur ärztlichen Behandlung, welche die ärztlichen Hilfeleistungen zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden oder zur Geburtshilfe umfasst, gehört auch, dass das Krankenhaus fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung steht. Dies setzt voraus, dass ein mit der Leitung betrauter Krankenhausarzt immer anwesend bzw. unverzüglich erreichbar ist. Die fachlich-medizinische Leitung bezieht sich dabei auf die einzelne medizinische Abteilung, die im jeweiligen Krankenhaus vorgehalten wird. Nach der klassische...