SG Würzburg Urteil vom 10.03.2016 - S 11 KR 427/15

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Zuzahlung. Beginn der reduzierten Belastungsgrenze für chronisch Kranke im Kalenderjahr der erstmaligen ärztlichen Behandlung. keine abweichende Definition durch den GBA. keine Anwendung der Verfahrensgrundsätze des GKV-Spitzenverbandes

Leitsatz (amtlich)

1. Die reduzierte Belastungsgrenze von 1 vom Hundert nach § 62 Abs 1 S 2 SGB V ist bereits in dem Kalenderjahr, in dem ein Versicherter als chronisch Kranker wegen derselben schwerwiegenden Krankheit erstmalig ärztlichen behandelt wurde - also mit dem Beginn der Dauerbehandlung - anzuwenden. Dies ergibt sich aus dem Wortlaut der Regelung des § 62 Abs 1 S 2 SGB V unter Berücksichtigung seiner Historie. Eine Dauerbehandlung im Sinne von § 62 Abs 1 S 2 SGB V beginnt mit der ersten ärztlichen Behandlung der schwerwiegenden chronischen Erkrankung.

2. § 2 Abs 2 der Chroniker-Richtlinie (juris: CHrRL) regelt nicht, dass die reduzierte Belastungsgrenze erst nach einem Jahr der ärztlichen Behandlung anzuwenden ist.

3. § 62 Abs 1 S 8 SGB V ermächtigt den GBA nicht, den Begriff und den Beginn der "Dauerbehandlung" abweichend von § 62 Abs 1 S 2 SGB V zu definieren.

4. Soweit in Ziffer 5.1 (3) der "Verfahrensgrundsätze zur Vorschrift über die Erstattung bzw Befreiung von gesetzlichen Zuzahlungen gemäß § 62 Abs 1, 2 und 3 SGB V vom 17./18.09.2014 - Verfahrensgrundsätze zu § 62 SGB V -" des Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) bestimmt wird, dass die Absenkung der Belastungsgrenze auf 1 vom Hundert erst ab dem 1.1. des Kalenderjahres vorzunehmen ist, in dem die Behandlung der chronischen Erkrankung ein Jahr andauert, handelt es sich um eine Verwaltungsvorschrift ohne unmittelbare Außenwirkung, die für den Versicherten und das Gericht nicht verbindlich ist und zudem höherrangigem Recht widerspricht.

Tenor

I. Der Bescheid der Beklagten vom 03.03.2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18.08.2015 wird aufgehoben. Es wird festgestellt, dass die Belastungsgrenze des Klägers für das Jahr 2014 1 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt beträgt.

II. Die Beklagte hat dem Kläger die außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

III. Die Berufung wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Höhe der Belastungsgrenze, bis zu welcher der Kläger im Jahr 2014 Zuzahlungen im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung zu leisten hatte.

Der am 18. Januar 1961 geborene Kläger ist wegen eines Beschäftigungsverhältnisses bei der Beklagten krankenversichert.

Am 06. Februar 2015 stellte er bei der Beklagten einen Antrag auf Befreiung von Zuzahlungen über der Belastungsgrenze für das Jahr 2014. Neben einem Formblatt der Beklagten reichte er Rechnungen über Zuzahlungen bei der Beklagten ein.

Mit Bescheid vom 09. Februar 2015 regelte die Beklagte, dass die Belastungsgrenze des Klägers 2 vom Hundert der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt betrage, was einem tatsächlichen Betrag in Höhe von 348,91 Euro entspreche, dass er insgesamt für das Kalenderjahr 2014 299,59 Euro an Zuzahlung geleistet habe und sich somit kein erstattungsfähiger Betrag ergebe. Am 27. Februar 2015 beantragte der Kläger daraufhin unter Vorlage des von ihm und seinem behandelnden Arzt Dr. med. Rolf Plattner ausgefüllten Formblattes der Beklagten "Bescheinigung zum Erreichen der Belastungsgrenze bei Feststellung einer schwerwiegenden chronischen Krankheit im Sinne des § 62 SGB V" die Feststellung der Belastungsgrenze von 1 vom Hundert. Es wurde insbesondere ausgeführt, dass der Kläger seit 2014 wegen der "Dauerdiagnosen" F44.56, F32.26 und F41.16 mindestens einmal im Quartal in ärztlicher Behandlung gewesen sei.

Im Auftrag der Beklagten nahm der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) durch Ankreuzen auf einem Formblatt zu den medizinischen Voraussetzungen der reduzierten Belastungsgrenze Stellung. Beim Kläger liege eine schwerwiegende chronische Erkrankung nicht vor.

Mit Bescheid vom 03. März 2015 lehnte die Beklagte die Absenkung der Belastungsgrenze von 2 vom Hundert auf 1 vom Hundert ab. Beim Kläger liege eine schwerwiegende chronische Erkrankung nicht vor.

Hiergegen erhob der Kläger am 17. März 2015 Widerspruch. Zur Begründung des Widerspruchs verwies er auf ein Schreiben des Hausarztes.

In einer weiteren Stellungnahme vom 06. Mai 2015 kommt der MDK wiederum zu dem Ergebnis, dass eine schwerwiegende chronische Erkrankung nicht vorliege. Zwar sei es unbestritten, dass es sich bei den attestierten Diagnosen um chronische Erkrankungen handle, die auf jeden Fall auch einer kontinuierlichen Behandlung bedürften, um eine unter Umständen sogar lebensbedrohliche Verschlimmerung zu vermeiden. Es sei jedoch ein erheblicher Schweregrad der Erkrankung zu fordern. Dieser sei bei den derzeit zur Verfügung stehenden Informationen nicht ersichtlich.

Mit Widerspruchsbescheid vom 18. August 2015 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers daraufhin zurück. Die Voraussetzungen des § 62 Abs. 1 SGB V für die Anwendung der reduzierten...