SG Nürnberg Urteil vom 15.10.2015 - S 11 KR 159/12

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Fahrkosten. vertragsärztliche Verordnungsfähigkeit von Krankenfahrten nach § 7 Abs 2 Buchst c KrTRL zu ambulanten Kataraktoperationen der Kategorie 1. OPS 5-144.20ff

Orientierungssatz

Das Recht auf Verordnung von Krankenfahrten im Sinne von § 7 Abs 2 Buchst c Krankentransport-Richtlinien (juris: KrTRL 2004) im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung nach § 73 Abs 2 S 1 Nr 7 SGB 5 iVm § 1 Abs 1 KrTRL für versicherte Patienten zu ambulanten Kataraktoperationen der Kategorie 1 - Leistungen, die idR ambulant erbracht werden können - (OPS 5-144.20ff) ist nicht durch Einstufung der ambulanten Kataraktoperationen in die Kategorie 1 des Abschnitts 1 des Vertrags über ambulant durchführbare Operationen und sonstige stationsersetzende Eingriffe gem § 115b SGB 5 (AOP-Vertrag) ausgeschlossen.

Tenor

I. Es wird festgestellt, dass das Recht der Klägerin respektive der von ihr im Freistaat Bayern betriebenen Medizinischen Versorgungszentren bzw. der in diesen tätigen Augenärzten auf Verordnung von Krankenfahrten im Sinne von § 7 Abs. 2 Buchst. c Krankentransport-Richtlinien für die bei der Beklagten versicherten Patienten zu ambulanten Kataraktoperationen der Kategorie 1 (OPS 5 - 144.20 ff.) nicht durch Einstufung der ambulanten Kataraktoperationen in die Kategorie 1 des Abschnitts 1 des Vertrags über ambulante durchführbare Operationen und sonstige stationsersetzende Eingriffe gemäß § 115 b SGB V (AOP-Vertrag) ausgeschlossen ist. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

II. Die Kosten des Verfahrens tragen die Klägerin und die Beklagte je zur Hälfte.

III. Der Streitwert wird auf 5.000,00 Euro festgesetzt.

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten ist streitig, unter welchen Voraussetzungen die Klägerin berechtigt ist, Verordnungen von Krankenfahrten von bei der Beklagten versicherten Patienten zu ambulanten Kataraktoperationen der Kategorie 1 (OPS 5-144. 20 ff.) auszustellen.

Die Klägerin betreibt unter anderem in Bayern eine Reihe medizinischer Versorgungszentren (MVZ), in denen jeweils das Fachgebiet der Augenheilkunde vertreten ist. Die Beklagte hatte gemäß § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) Fahrkosten ihrer Versicherten für Fahrten zu ambulanten Kataraktoperationen bei der Klägerin, soweit sie gemäß § 7 Krankentransport-Richtlinien von einem der MVZ der Klägerin verordnet worden waren, bis einschließlich 30.06.2011 übernommen. Mit Schreiben vom 20.06.2011 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass für alle Fahrten ab 01.07.2011, die im Zusammenhang mit ambulanten Kataraktoperation entstünden, die Leistungsvoraussetzungen des § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 SGB V nicht mehr als gegeben anzusehen seien. Hiervon ausgenommen seien die Ausnahmefälle des § 8 Abs. 3 Krankentransport-Richtlinien sowie Kataraktoperationen der Kategorie 2. Zur Begründung führte die Beklagte insbesondere aus, dass in der neuen "Vereinbarung über die strukturelle und finanzielle Förderung ambulanter Kataraktoperationen" zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns (KVB) und der Beklagten in der Präambel dokumentiert worden sei, dass ein erheblicher Teil der vormals stationär durchgeführten Kataraktoperationen mittlerweile bei gleicher Qualität in den ambulanten Bereich habe verlagert werden können. Im Abschnitt 1 des Vertrags über ambulant durchführbare Operationen und sonstige stationsersetzende Eingriffe gemäß § 115 b SGB V (AOP-Vertrag) seien die Kataraktoperationen (OPS 5-144.20 ff) grundsätzlich in die Kategorie 1 (Leistungen, die in der Regel ambulant erbracht werden können) eingestuft worden. Lediglich Behandlungen nach erfolgter Voroperation und/oder mit ophthalmologischen OP-relevanten Begleiterkrankungen. wie z. B. Glaukom und Zonuladefekt, seien der Kategorie 2 (sowohl stationär als auch ambulant möglich) zugeordnet worden.

Am 09.05.2012 hat die Klägerin Klage zum Sozialgericht Nürnberg (SG) erhoben und die Feststellung beantragt, dass die Klägerin respektive die von ihr im Bundesland Bayern betriebenen Medizinischen Versorgungszentren bzw. die in diesen tätigen Augenärzte berechtigt sind, Krankenfahrten im Sinne des § 7 Krankentransport-Richtlinien von bei der Beklagten versicherten Patienten zu ambulanten Kataraktoperationen der Kategorie 1 (OPS5-144.20 ff.) zu Lasten der Beklagten gemäß § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 SGB V zu verordnen, auch soweit kein Ausnahmefall nach § 8 Abs. 3 Krankentransport-Richtlinien gegeben ist.

Zur Begründung trägt die Klägerin mit Schriftsätzen vom 09.05.2012, 01.10.2012, 15.02.2013, 22.04.2013, 21.06.2013, 30.09.2013, 16.12.2013, 08.05.2014, 03.11.2014 und 11.05.2015 insbesondere Folgendes vor:

Da die Beklagte in Abrede stelle, dass sie berechtigt sei, Krankenfahrten gemäß § 73 Abs. 2 Nr. 7 SGB V i. V. m. §§ 1 Abs. 1 Satz 1, 7 Krankentransport-Richtlinien zu verordnen, bestehe ein berechtigtes Interesse an der Feststellung im Sinne einer Unsicherheit über die Rechtslage. Sie habe sich in ihren Räumen mit der Beklagten am 17.06.2011 getroffen. Ergebn...