Entscheidungsstichwort (Thema)

Anspruch des Krankenhauses auf Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung eines untergewichtigen Versicherten wegen dessen erhöhtem operativen Risiko

 

Orientierungssatz

1. Nach § 27 Abs. 1 S. 1 SGB 5 haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, u. a. um Krankheitsbeschwerden zu lindern.

2. Ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich allein nach den medizinischen Erfordernissen.

3. Ein operatives Lösen von Verwachsungen im Bauchbereich kann sowohl stationär als auch ambulant durchgeführt werden. Besteht aufgrund eines deutlichen Untergewichts des Versicherten ein Komplikationsrisiko, so hat der Versicherte Anspruch auf stationäre Krankenhausbehandlung.

4. Nach den WHO-Kriterien besteht bei einem Body-Maß-Index von weniger als 17,5 kg/m2 ein ausgeprägtes Untergewicht. Bei einer Größe von 1,64 m und einem Gewicht von 45 kg (BMI 16,7 kg/m2) bestehen erhöhte perioperative Risiken. Im Fall einer Komplikation muss schnell mithilfe der personellen und sächlichen Ausstattung eines Krankenhauses reagiert werden können.

 

Tenor

Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 1.934,26 EUR nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 14.01.2016 zu zahlen. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

 

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Kostenerstattung für eine Krankenhausbehandlung.

Die am 00.00.1991 geborene und bei der Beklagten krankenversicherte Frau K O wurde in der Zeit vom 30.01.2015 bis 31.01.2015 wegen Unterbauchbeschwerden stationär im Krankenhaus der Beklagten behandelt. Konkret wurde eine laparoskopische Adhäsiolyse, also ein operatives Lösen von Verwachsungen im Bauchbereich, durchgeführt. Die Versicherte wog bei einer Körpergröße von 1,64 m im Zeitpunkt der Aufnahme 45 kg. Dies entsprach einem BMI von 16,7 kg/m2.

Die Klägerin stellte der Beklagten für diese Behandlung Kosten i.H.v. 1.934,26 EUR in Rechnung, die die Beklagte vollständig beglich.

Die Beklagte leitete jedoch ein Prüfverfahren durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein. Dieser gelangte in einem Gutachten vom 26.06.2015 durch Frau Dr. I zum Ergebnis, dass die stationäre Behandlung medizinisch nicht notwendig gewesen sei. Die betreffende Leistung werde regelhaft ambulant durchgeführt. Ein Notfall habe nicht vorgelegen. Die Leistung habe im Falle der Versicherten O ambulant durchgeführt werden können. Intra- und postoperative Komplikationen seien auch nicht dokumentiert.

In einem Schreiben vom 06.07.2015 teilte die Beklagte der Klägerin das Ergebnis des MDK-Gutachtens mit und forderte sie zur Erstattung des Rechnungsbetrages auf.

Eine Erstattung seitens der Klägerin erfolgte nicht. Die Beklagte erklärte daraufhin in einem Schreiben vom 05.01.2016, dass die den Erstattungsbetrag aus dem Behandlungsfall der Versicherten O in Höhe von 1.934,26 EUR mit einer unstreitigen Forderung aus dem Behandlungsfall der Versicherten M L verrechnen werde. Den Restbetrag aus diesem Behandlungsfall (150,49 EUR) werde sie an die Klägerin zahlen.

Am 21.11.2017 hat die Klägerin Klage erhoben. Sie ist der Ansicht, dass die stationäre Behandlung notwendig gewesen sei. Die durchgeführte Operation sei mit einem höheren postoperativen Risiko wie Nachblutungen oder Verletzungen innerer Organe verbunden. Deswegen sei eine stationäre Behandlung notwendig gewesen.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 1.934,26 EUR nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 14.01.2016 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie ist der Ansicht, dass die Behandlung der Versicherten O ambulant hätte durchgeführt werden können und ein Erstattungsanspruch daher nicht bestehe.

In einem von der Beklagten eingereichten weiteren MDK-Gutachten vom 22.03.2018 hat Dr. X ausgeführt, dass die theoretische Möglichkeit einer Nachblutung auch bei einer Netzadhäsiolyse nicht so groß sei, dass der Eingriff nicht ambulant erfolgen könne. Zudem sei eine solche Komplikation auch im ambulanten Setting früh genug erkennbar, so dass dann eine stationäre Aufnahme und Behandlung erfolgen könne. Somit habe präoperativ keine Notwendigkeit der stationären Behandlung bestanden. Auch während der Operation habe sich keine Komplikation ergeben. Eine heftige Nachblutung mit raschem Blutverlust sei auch im Komplikationsfall nicht zu erwarten gewesen, jedenfalls nicht so schnell, dass eine stationäre Behandlung zwingend notwendig gewesen wäre. Auch die Verletzung eines inneren Organs sei unwahrscheinlich gewesen.

Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Gutachtens des Facharztes für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Dr. H vom 29.10.2018. Darin hat dieser u.a. Folgendes ausgeführt: Sowohl im Narkoseprotokoll als auch im Pflegeanamnesebogen seien Körpergröße und Körpergewicht der Versicherten O genannt. Danach habe ein BMI von 16,7 kg/m2 vorgelegen. Nach den WHO-Kriterien werde ab ...

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